В первые годы моей работы было множество разочарований. Общепринятые диагнозы и консервативные (нехирургические) методы лечения приводили к неутешительным и нестабильным результатам. Даже обосновывать пациентам причины поставленных диагнозов и курса лечения было нелегко: объяснения попросту не соответствовали логике с точки зрения физиологии и анатомии. Еще в 1904 году врачи описывали синдром мышечной боли самыми разнообразными терминами: фибромиалгия [8], миофасцит [9], фиброзит [10], фибромиозит [11] – однако определить конкретную патологию или причину заболевания никто не мог. Поэтому я стал подходить к диагностике так, будто причины болей в спине совершенно неизвестны. Вскоре стало очевидно, что в первую очередь страдают мышцы шеи, плеч, спины, поясницы и ягодиц.
Большинство специалистов считали причиной боли различные структурные изменения позвоночника, такие как нормальный возрастной износ, врожденные отклонения или же смещения, ведь их легко выявлял рентген. Другие полагали, что боль в мышцах возникает из-за их слабости, растяжения или напряжения. Помимо этого, боль в спине, шее или плечах нередко сопровождается болевыми ощущениями в конечностях. Так, если структурное нарушение наблюдалось вблизи спинального нерва, проходящего в руку или ногу, то врач чаще всего относил боль именно к аномалии позвоночника, не заботясь о выявлении более точного диагноза. При этом зачастую внимательное изучение истории пациента и тщательный осмотр свидетельствовали о том, что кость или смещение диска не имеют никакого отношения к симптомам. Но первоначальный диагноз не менялся.
Между различными дисциплинами возник немыслимый до этого союз. Хиропрактики [12], которых многие годы резко критиковали и обвиняли в ненаучности, постепенно пополнили ряды славных борцов с болью в спине. Последователи этого подхода всегда утверждали, что причиной болей являются именно структурные нарушения. А так как врачи твердо верили в то же самое, нет ничего удивительного в том, что хиропрактики, так сказать, вышли из тени. В это сообщество входили и входят остеопаты, реабилитологи (специалисты по физическим методам лечения и реабилитации), ортопеды, неврологи, нейрохирурги, физические терапевты, акупунктуристы, кинезиологи и представители множества других направлений, использующих при лечении специальные упражнения или массаж. Всех их объединяет уверенность в том, что позвоночник и/или его мускулатура дефектны, крайне уязвимы и непременно нуждаются в физическом воздействии. Хирургическое вмешательство – самый кардинальный и один из наиболее распространенных методов лечения.
Поскольку считается, что чаще всего боль причиняет некое мышечное воспаление неизвестной природы, спровоцированное структурными изменениями, пациентам прописываются самые разнообразные стероидные и нестероидные медикаменты.
Из-за того, что диагностика и лечение хронических болей превратились в гигантский рынок, любой значительный пересмотр или отказ от применяемых сегодня программ приведет к серьезному экономическому кризису. Однако в то же время адекватная диагностика и лечение позволят сэкономить просто огромные деньги.
В начале 1970-х, когда эпидемия хронических болей только набирала обороты, я стал сомневаться в основательности общепринятых диагнозов и подходов к лечению болей в шее, плечах и спине. Более глубокое погружение в проблему показало, что в первую очередь страдали мышцы спины, от затылка до ягодиц. Это наблюдение подтвердило правоту исследователей, называвших такие боли фибромиалгией, фиброзитом или миофасциальным болевым синдромом. Погружение в литературу и растущий опыт работы с пациентами подсказали, что эти заболевания являются частью болезни, которую я назвал синдромом мионеврального или нервно-мышечного напряжения (СМН) – болезненное, но неопасное изменение в мышечной ткани.
Но как же быть с неврологическими симптомами в руках и ногах? Поначалу мне казалось, что их причина кроется в позвоночных зажимах или в загадочном «воспалении», на которое ссылались многие практикующие врачи. Однако несоответствий становилось все больше, и я пришел к выводу, что неприятные ощущения в конечностях – результат того же процесса, который приводит и к боли в мышцах. Но в чем же его суть?
Начиная работу с новым пациентом, врачи всегда изучают историю болезни, чтобы знать о прошлых и существующих заболеваниях и симптомах. У 88 % моих пациентов обнаруживались желудочно-кишечные заболевания: изжога, язва желудка в начальной стадии, грыжа пищеводного отверстия, колит, синдром раздраженной толстой кишки – и реакции, вызванные напряжением, такие как головная боль, мигрень, экзема и частое мочеиспускание. Хотя не все врачи согласны с тем, что перечисленные нарушения связаны с психологическими феноменами, работа семейным врачом и личный анамнез убедили меня в правильности этой мысли.
Например, многие годы я испытывал хроническую мигрень, до приступов которой у меня перед глазами плясали «зайчики». Я узнал, что возможной причиной мигрени может быть подавленная злость. Итак, когда в следующий раз я увидел «зайчиков» – верных предвестников очередного приступа головной боли, я сел и попытался понять причину злости. Ответ обнаружить не удалось, зато впервые у меня не началась головная боль. Тот случай стал ярким подтверждением того, что моя мигрень вызвана психологически.
Было логично предположить, что боли в спинных мышцах также относятся к психосоматическим заболеваниям. С целью проверки гипотезы я стал говорить пациентам, что, на мой взгляд, причина их боли – напряжение. К моему величайшему удивлению, состояние тех, кто соглашался с моим предположением, улучшалось, а тех, кто его отвергал, оставалось неизменным.
В те первые дни все мои пациенты проходили курс физиотерапии. Я рекомендовал врачам объяснять пациентам, что процедуры лишь на время избавят их от симптомов, а вот для окончательного выздоровления необходимо осознать природу заболевания. Улучшения наступили только у тех, кто согласился с поставленным диагнозом. Это очень походило на мою историю с мигренью: признание роли эмоций в развитии симптомов каким-то образом подавляло болезнь. И только многие годы спустя я понял причину этого удивительного, загадочного феномена.
В то время объяснять пациентам, что причина их боли в психологическом напряжении, было трудно. Над этой идеей посмеется любой врач, а обычный человек будет оскорблен, если услышит, что причина его заболевания «в голове». Я старательно избегал эту фразу как раз из-за ее уничижительного значения, хотя порой сам пациент ее и произносил. Иногда удавалось корректно рассказать о связи напряжения и боли, однако мне крайне не хватало знаний о протекающих психодинамических процессах. Поэтому чаще всего я рассказывал о некоторых чертах личности, свойственных людям с СМН, и о том, как эти особенности могут приводить к напряжению и тревоге. Затем я высказывал предположение о том, что симптомы пациента – физическое проявление тревожности и что к СМН предрасположены трудолюбивые, добросовестные, ответственные, увлекающиеся, стремящиеся к совершенству люди. Дать клиническое определение термину «напряжение» невозможно, зато это слово понятно пациентам. Термины «психологический» и «эмоциональный» также не подходили, ведь человек мог услышать их как «с вами явно что-то не так». Также я избегал слова «психосоматический», потому что для большинства оно означает, что их боль – плод воображения. Тем не менее я продолжал ставить диагноз, а количество успешных случаев заметно увеличивалось. Я понял природу заболевания и мог с некоторой долей вероятности предполагать, каким пациентам станет лучше, а каким нет.
Во время осмотра практически у каждого пациента пальпация выявляла болезненные ощущения в определенных мышцах – независимо от того, болела ли у него шея или спина. Например, очаг боли находился в правой части поясницы, но при осмотре болевые ощущения выявлялись в обоих плечах (верхние трапециевидные мышцы), пояснице с обеих сторон (паравертебральные мышцы) и внешних частях ягодиц (ягодичные мышцы). Такие повторяющиеся наблюдения позволяли предположить, что причина синдрома кроется скорее в центральной нервной системе (мозге), а не в локальном структурном нарушении.
