Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор

Для первоначальной ориентации полезно противопоставление типичного острого психоза типичному хроническому психозу. Признаки первого — тяжелые внешние проявления болезни при наличии процесса, который пока еще поддается излечению; признаки второго — менее заметные внешние проявления болезни при наличии состояния, которое уже не поддается излечению. Продолжительность заболевания не имеет никакого значения. «Острыми» часто называют и такие психозы, которые длятся годами — что противоречит словоупотреблению, принятому в соматической медицине.

2. Дифференциация на основе характера болезни

(а) Дефекты проявления способностей и расстройства личности. Среди всего многообразия психопатологических явлений особо выделяется одна оппозиция, известная под разными наименованиями. Речь идет об оппозиции количественных изменений, относящихся к объективным проявлениям тех или иных способностей (например, памяти, способности к работе и т. п.), и качественных изменений, затрагивающих психическую жизнь (то есть изменений в характере субъективных переживаний, в системе понятных взаимосвязей [«помешательство»] и т. п.). Нарушение работоспособности у сохранной личности противопоставляется изменению личности при сохранной работоспособности. В первом случае мы имеем дело с расстройством механизмов, составляющих основу психики (начиная с чисто неврологических механизмов и кончая интеллектуальной деятельностью), — тогда как во втором случае мы сталкиваемся с изменениями, затрагивающими самую сердцевину психической жизни. В первом случае личность, вследствие разрушения ее «инструментария» (Werkzeuge), утрачивает способность к самовыражению и коммуникации; понесенные ею утраты носят «побочный» по отношению к ней самой характер. Во втором случае личность, претерпевшая качественные изменения (ставшая жертвой «помешательства»), продолжает действовать с помощью прежнего «инструментария», но способ ее действия становится иным. В первом случае наблюдатель видит за разрушенной функцией сохранную личность и со всей ясностью ощущает, что с этой личностью в принципе возможно взаимопонимание; во втором случае у наблюдателя появляется живое ощущение бездны, делающей взаимопонимание невозможным, — при том, что ни работоспособность, ни функции не претерпели сколько-нибудь явных нарушений. В первом случае возможен подробный анализ расстройств и экспериментальное установление их природы средствами объективной психологии осуществления способностей; во втором случае характеристики поведения больной личности, обнаруживаемые в процессе тестирования способностей, оказываются нормальными, а в отдельных случаях — на удивление «сверхнормальными».

Эти противопоставленные друг другу типы на практике очень редко встречаются в чистом виде. Но благодаря обозначенной здесь схематической дифференциации мы обретаем удобную исходную позицию для последующего анализа. Известные к настоящему времени группы или, точнее, роды заболеваний включают явления обоих типов; но ныне кажется совершенно очевидным, что известные органические расстройства затрагивают преимущественно механизмы осуществления способностей, тогда как параноидные процессы затрагивают преимущественно личность. Очень многие психозы приносят с собой только разрушение. В связи со множеством других психозов можно говорить о наличии интеллекта, который, пусть в новой и чуждой для нас форме, каким-то образом сохраняется, несмотря на все перенесенные разрушения.

Так или иначе, данная оппозиция пронизывает наши представления о человеческой природе и всех ее разновидностях, равно как и наши суждения о ней. Одно из ее проявлений — оппозиция интеллекта (умственных способностей) и личности.

(б) Неврозы и психозы. Психические отклонения, не затрагивающие всего человека «без остатка», называются неврозами, тогда как отклонения, жертвой которых становится человек в целом, называются психозами. Поэтому неврозы называют также «нервозностью», «психастенией», «торможением» (Hemmung) и т. п. Что касается психозов, то это душевные болезни и аффективные расстройства.

Понятием невроз, трактуемым в негативном смысле, охватывается также обширная область психопатий. Психопатия в соматическом аспекте проявляется как органный невроз, а в аспекте душевного состояния, переживания и поведения — как психоневроз; но носитель психопатии не рассматривается как душевнобольной или как лицо, ставшее жертвой аффективного расстройства. Если говорить в позитивных терминах, то источник невротического расстройства кроется в ситуациях и конфликтах, имеющих место в мире данного человека и получающих ключевое значение под действием некоторых специфических механизмов; последние ведут к таким трансформациям переживаний, которые при нормальных условиях не встречаются — например, к отщеплениям (Abspaltungen) (в отличие от нормальных дифференциаций и синтезов), к формированию порочных кругов, индуцирующему углубление расстройства (в отличие от созидательного круговорота психической жизни).

В противоположность неврозам, психозы составляют более четко отграниченную область психических расстройств, которая с точки зрения обыденного сознания отделена от здоровья настоящей пропастью. Основа психозов — болезненные события, представляющие собой либо расстройства, заложенные в генотипе и проявляющиеся в определенный момент жизни, либо следствия экзогенных поражений.

Как неврозы, так и психозы явственно отличаются от состояния здоровья. При неврозах, однако, выявляются некие связующие моменты, указывающие на то, что в человеке носит общезначимый и здравый характер, — во-первых, потому, что личность больного сохранна, и, во-вторых, потому, что изолированные преходящие невротические явления могут (впрочем, лишь изредка) иметь место у лиц, в остальных отношениях вполне здоровых. Мы не можем понять невротические или психотические явления просто как преувеличенные формы нормальных переживаний и действий; но мы можем, так сказать, «приблизить» их к себе с помощью аналогий (например, шизофреническое мышление может быть сопоставлено с переживаниями, имеющими место при засыпании, а неврозы с элементами навязчивости похожи на некоторые переживания, связанные с нормальной усталостью и также в каком-то смысле заслуживающие наименования «навязчивых»). С другой стороны — и это по-своему очень существенно, — любые невротические и психотические явления могут служить своего рода аллегориями человеческих возможностей в целом, расстройства человеческого бытия как такового. Это — повторим еще раз — ни в коей мере не означает, что явления, о которых идет речь, представляют собой достигшие чрезмерного развития разновидности общечеловеческого. В любом неврозе имеется «пункт», недоступный пониманию здорового человека; он воспринимает невротика если не прямо как «сумасшедшего», то по меньшей мере как «тронувшегося», как лицо, пребывающее, по существу, не в здравом уме.

Неврозы — область компетенции психотерапевтов, тогда как психозы— область компетенции психиатров. Таков общий принцип, но в очень многих случаях госпитализация для психотических больных не обязательна; с другой стороны, отдельные случаи неврозов могут достигать такой степени развития, при которой без стационарного лечения обойтись невозможно.

(в) Органические мозговые заболевания и эндогенные психозы. Главные эндогенные психозы — это болезни, соматическая основа которых неизвестна. Что касается органических мозговых заболеваний, то они хорошо изучены; известно, что среди их симптомов есть и психические. Основной вопрос формулируется следующим образом: носит ли различение органических и эндогенных психических заболеваний лишь временный характер (то есть будет ли оно снято в тот момент, когда нам станут известны происходящие в мозгу соматические болезненные процессы, ответственные за возникновение эндогенных психозов), или оно фундаментально и непреодолимо?

В определенный момент среди специалистов распространилась уверенность в том, что различие между двумя типами заболеваний будет преодолено благодаря успеху исследований по прогрессивному параличу. Последний был давно известен как заболевание психотического типа; на практике, однако, его не удавалось диагностировать с абсолютной уверенностью до тех пор, пока не были обнаружены его причины и особенности связанной с ним мозговой патологии. С открытием как первых (сифилитических спирохет), так и вторых (о них свидетельствуют данные по гистопатологии мозга, которыми мы обязаны Нисслю и Альцгеймеру) возникло впечатление, что великий момент, наконец, настал: подтвердилось, что психоз восходит к болезни мозга, и появилась надежда на то, что аналогичные подтверждения последуют и для прочих психозов. Исследователи почти полностью утратили интерес к психическим явлениям, имеющим место при прогрессивном параличе; в настоящее время эти явления исследуются очень мало. Можно полагать, что после выявления соматической основы шизофрении (если только эта основа когда-либо будет выявлена) резко спадет интерес также и к тем особенностям психической жизни, которые специфичны для этой болезни.