path: pictures/0571.png
Рис. 5-71. Невринома заднего средостения слева. Гладкое округлое образование исходит из симпатического ствола.
Отдельного внимания заслуживает операция удаления вилочковой железы -
тимэктомия - у больных с аутоиммунной миастенией. В течение последнего десятилетия все активнее используется торакоскопия для тимэктомии [51]. Показано, что эффективность подобных операций в отношении миастении вполне сопоставима с традиционными вмешательствами при очевидно меньшей хирургической травме [52, 53]. Скорость послеоперационной реабилитации больных миастенией после торакоскопических операций гораздо выше. При этом положительный эффект торакоскопической тимэктомии в отношении миастении обнаружен у 83 - 97% больных [51, 53]. При опухолях вилочковой железы торакоскопия позволяет хорошо оценить состояние капсулы тимомы, ее соотношения с окружающими тканями и в случае необходимости предпринять открытое оперативное вмешательство [51, 54].
Теоретически любое доброкачественное образование средостения может быть удалено с помощью видеоторакоскопии. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его видеоторакоскопического удаления. Отдельные авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5 - 8 см [47]. Примерно у 10 - 15% больных с опухолями средостения требуется конверсия видеоторакоскопии в торакотомию [47]. Для кист средостения ограничения по размеру не существенны, поскольку при больших размерах кисты ее содержимое может быть эвакуировано с последующим иссечением стенки самой кисты. При опасностях манипуляции часть стенки кисты может быть оставлена на каких-либо жизненно-важных структурах, правда при этом необходимо удалить эпителиальную выстилку, чтобы избежать рецидива [50].
Помимо биопсии лимфатических узлов средостения, описано использование видеоторакоскопии для удаления лимфатических узлов (операция лимфаденэктомии) [55]. Как правило, лимфаденэктомия является компонентом оперативного вмешательства по поводу рака. А поскольку торакоскопические лобэктомии выполняются довольно редко, торакоскопическая лимфаденэктомия также нечастая процедура. Технически, как правило, удаляются лимфатические узлы, расположенные паратрахеально выше непарной вены справа или дуги аорты слева. При этом удаляется паратрахеальная клетчатка и узлы 2 - 4-й группы. Также доступными для торакоскопического удаления являются параэзофагеальные лимфоузлы и лимфоузлы нижней легочной связки (8-й и 9-й группы).
ХИЛОТОРАКС
Торакоскопическая техника может быть использована для клипирования грудного лимфатического протока при хилотораксе. Хилоторакс может быть осложнением операции на пищеводе, аорте, некоторых других торакальных вмешательствах, либо может быть следствием травмы грудной клетки [56]. В таких случаях при видеоторакоскопии может быть визуализировано место повреждения, и на проток наложено несколько клипс с каждой стороны. В случаях, когда не удается локализовать место повреждения, может быть предпринято клипирование грудного протока над диафрагмой справа.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА
При помощи торакоскопии можно производить операции фенестрации перикарда. Вмешательство применяется при рецидивирующем экссудативном перикардите, когда консервативное лечение не приводит к успеху. При помощи торакоскопии иссекается участок перикарда площадью до 6 см<sup>2</sup>,<sup> </sup>как правило, позади диафрагмального нерва слева [57]. Жидкость изливается из полости перикарда в плевральную полость, где возможности ее резорбции выше, а пункция при необходимости безопаснее. Кроме того, можно иссечь больший участок перикарда с целью профилактики констриктивного перикардита. В таких случаях иссекается участок перикарда по передней поверхности между диафрагмальными нервами.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
К торакоскопическим операциям, выполняемым в средостении, можно отнести выполнение грудной симпатэктомии. Данная операция используется при гипергидрозе ладоней и облитерирующих заболеваниях мелких сосудов кисти (синдром Рейно, облитерирущий эндартериит сосудов верхних конечностей) [58]. Ранее операция сипматэктомии выполнялась при торакотомии, когда травматичность доступа отпугивала пациентов и скрадывала результаты операции. Сейчас через 2 - 3 минимальных разреза возможно удаление участка симпатического ствола между Th2 и Th5, с удалением симпатических ганглиев и пересечением белых и серых коммуникантных волокон. Некоторые хирурги предпочитают не иссекать симпатический ствол, а просто пересекать его или даже накладывать клипсу на непересеченные межузловые волокна. В таких случаях риск неудачи выше.
У большинства больных с гипергидрозом ладоней, подмышек, лица удается достигнуть прекращения потоотделения. К осложнениям операций можно отнести редко возникающий синдром Горнера (менее 1%), а также компенсаторное повышенное потоотделение в других частях тела. Однако, в целом, до 90% пациентов удовлетворены результатом операции [59]. Эффективность этой операции при сосудистых заболеваниях, поражением верхних конечностей меньше. При облитерирующем эндартериите вмешательство лишь на 1 - 2 года отдаляет прогрессирование ишемических некрозов. При синдроме Рейно эффект более стойкий, но также не превышает 3 - 5 лет. Редко применяются вмешательства на нижних отделах грудного симпатического ствола. Речь идет об операции спланхникэктомии (пересечение n.n. splanchnici major et minor), которая используется для купирования тяжелых болевых синдромов, связанных с опухолью верхнего этажа брюшной полости (рак поджелудочной железы, рак желудка) или панкреатитом [60].
Кроме описанных показаний торакоскопическая техника используется при операциях на пищеводе, сердце, межпозвонковых дисках, диафрагме. Таким образом, видеоторакоскопия является миниинвазивной и одной из наиболее эффективных технологий современной торакальной хирургии. Важным условием успешного ее применения является также уровень подготовки всех специалистов, качество аппаратуры и инструментов.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Westcott J. Percutaneous transthoracic needle biopsy // Radiology. 1988. V. 169. 3. P. 593-601.
2. Klein, J.S Z.M. Transthoracic needle biopsy: an overview // J Thorac Imaging. 1997. V. 12. 4.
3. Ghaye B., Dondelinger R. Imaging guided thoracic interventions // Eur Respir J. 2001. V. 17. 3. P. 507-528.
4. Olak J. Parasternal mediastinotomy (Chamberlain procedure) // Chest Surg Clin N Am. 1996. V. 6. 1. P. 31-40.
5. Jacobaeus H. Uber die Moglichkeit, die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen anzuwenden // Munch Med Wochenschr. 1910. V. 57. P. 2090-2092.
6. Jacobaeus H. The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax therapy of tuberculosis // Am Rev Tuberc. 1922. V. 6. 871
7. Miller J. Therapeutic thoracoscopy: New horizons for an established procedure (editorial) // Ann Thorac Surg. 1991. V. 52. P. 1036-1037.
8. Kaiser L, Daniel T (1993) Thoracoscopic Surgery. Little, Brown, Boston
9. Loddenkemper R., McKenna R. Pleuroscopy, Thoracoscopy and Other Invasive Procedures // in: Mason R., Broaddus V., Murray J., Nadel J. eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory /2005. P. 651-670.
10. Tape T., Blank L., Wigton R. Procedural skills of practicing pulmonologists: A national survey of 1,000 members of the American College of Physicians // Am J Respir Crit Care Med. 1995. V. 151. P. 282-287.
11. Mathur P. , Boutin C., Loddenkemper R. "Medical" thoracoscopy: Technique and indications in pulmonary medicine // J Bronchol. 1994. V. 1. P. 228-239.
12. Janssen J., Boutin C. Extended thoracoscopy: A biopsy method to be used in case of pleural adhesions // Eur Respir J. 1992. V. 5. P. 763-766.
13. Viskum K., Enk B. Complications of thoracoscopy // Poumon Coeur. 1981. V. 37. 1. P. 25-28.
