Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович

После выздоровления диспансерное наблюдение, особенно повторно болеющих пневмонией детей.

Профилактика. Повышение общей (закаливающие процедуры и др.) и специфической (интерферон, оксолиновая мазь) резистентности; предупреждение и лечение рахита, анемии, респираторных заболеваний.

ПНЕВМОНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Этиология, патогенез. В этиологии большое значение имеют внутриутробное инфицирование, аспирация околоплодных вод, незрелость легочной ткани, ателектазы, расстройство кровообращения в легких, респираторный дистресс-синдром. Различают внутриутробную и приобретенную пневмонии. В основе внутриутробной пневмонии лежит трансплацентарное (гематогенное) заражение или аспирация амниотических вод и слизи (нередко сочетание причин). Большинство детей с внутриутробной пневмонией рождаются от матерей с отягощенным акушерским анамнезом (острая или хроническая инфекция во время беременности, длительный безводный период и т. д.), в состоянии асфиксии или гипоксии. Вирусно-бактериальная пневмония у новорожденных и недоношенных детей обычно развивается на фоне респираторных заболеваний и может протекать в виде очаговой, сливной и интерстициальной пневмонии (первые две формы встречаются чаще).

Клиническая картина. При внутриутробной пневмонии наблюдаются гипо– или арефлексия; мышечная гипотония, серо-бледная окраска кожи, признаки дыхательной недостаточности. При попытке кормления – рвота или срыгивание, через 2–3 дня парез кишечника. В легких влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Характерны большая первоначальная убыль массы тела (15–30 %) и медленное ее восстановление. Длительность болезни 3–4 нед. Отмечается высокая летальность.

Дети становятся вялыми, сонливыми, перестают сосать, у них появляются цианоз, одышка, кашель различной интенсивности, иногда пенистые выделения изо рта, в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Выражена дыхательная недостаточность. Выделяют 3 степени дыхательной недостаточности: I степень – небольшое учащение дыхания, умеренное втяжение межреберных промежутков, нерезкий периоральный цианоз, наблюдаемые в спокойном состоянии; II степень – в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, тахипноэ в покое, выраженный периоральный и периорбитальный цианоз; III степень – частота дыханий более 70 в 1 мин с расстройством ритма, длительное апноэ, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, кивание головой в такт дыхательным движениям, стойкий распространенный цианоз. Почти всегда имеются и признаки сердечнососудистой недостаточности. Признаки дыхательной недостаточности у детей с малой массой тела не всегда соответствуют тяжести процесса. Выявляется метаболический или смешанный ацидоз, реже алкалоз. Нередко отмечается резкое вздутие живота, обусловленное парезом кишечника. Токсические формы пневмоний с нейротоксикозом, гипертермией, массивными кровоизлияниями в легкие наблюдаются у детей с массой тела более 2000 г. В периферической крови – лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы влево в сочетании с нейтропенией, но у части недоношенных детей даже при тяжелой форме болезни картина крови соответствует возрастной норме.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических симптомах и результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмопатиями, врожденными пороками легких и сердца, аспирацией.

Лечение комплексное с учетом формы, тяжести, состояния ребенка и его индивидуальных особенностей. Важны соответствующий уход за ребенком, тщательное проветривание палат, свободное пеленание, возвышенное положение с несколько запрокинутой головой, отсасывание слизи из полости рта и носа, профилактика метеоризма. Антибиотики показаны при любой пневмонии. Если на фоне назначенных препаратов болезнь прогрессирует, то необходимо заменить антибиотик. При лечении пневмоцистной пневмонии назначают пентамидин – 4 мг/кг в сутки под контролем уровня сахара крови, хлоридин (дараприм) – 1 мг/кг в сутки, ко-тримоксазол и др. При любой форме пневмонии необходима оксигено– и аэротерапия. Аэротерапия применяется у детей старше 3 нед с массой тела больше 1700–2000 г. В целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию: 10 %-ный раствор глюкозы, кокарбоксилаза (0,5–1 мл), 0,02 %-ный раствор витамина В₂, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты (1–2 мл), эуфиллин (0,15-0,2 мл 2,4 %-ного раствора). При декомпенсированном ацидозе необходимо введение раствора натрия гидрокарбоната. Общее количество жидкости при струйном введении 10–12 мл/кг, при капельном введении общий объем жидкости не более 80-100 мл. При сердечно-сосудистой недостаточности – строфантин или коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин. При токсическом и астматическом синдромах показаны глюкокортикоиды и соответствующая симптоматическая терапия.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний у матери в период беременности, токсикозов, асфиксии и аспирации во время родов, обеспечение правильного ухода за ребенком.

ПНЕВМОНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ см. в главе «Болезни органов дыхания».

Для хронических воспалительных процессов, сформировавшихся у детей на основе врожденного порока бронхолегочной системы (агенезия, аплазия, гипоплазия, поликистоз легких, трахеальный бронх, бронхомегалия и др.), системных (диффузные болезни соединительной ткани и др.) и наследственно обусловленных заболеваний (иммунодефицитные состояния – агаммаглобулинемия и дисгаммаглобулинемия; диффузный легочный фиброз, недостаточность оц-антитрипсина и др.) предложен термин «вторичная хроническая пневмония».

Клиническая картина отличается полиморфизмом. У детей раннего и дошкольного возраста обострения протекают более тяжело и повторяются чаще. У детей школьного возраста при обострениях температура может оставаться нормальной. Степень дыхательной недостаточности зависит от распространенности процесса. У части детей отмечаются деформация грудной клетки и задержка физического развития.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (повторные ОРВИ и пневмонии), наличия очагов хронической инфекции, клинических симптомов и данных рентгенологического исследования (ячеистость рисунка, бронхоэктазы, пневмосклероз), трахеобронхоскопии, бронхографии.

Дифференциальный диагноз проводят при наличии обструктивного синдрома с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, туберкулезом, муковисцидозом, гемосидерозом.

Лечение. Широкое распространение получила система этапного, преемственного лечения больных в стационаре, специализированном санатории, поликлинике. В период обострения лечение проводят в стационаре. Применяют антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним микробной флоры. Длительность курса лечения антибиотиками 10–14 дней. При выраженном поражении бронхов используют аэрозоли антибиотиков. Назначают нистатин, антигистаминные препараты, витамины. Для улучшения бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов – ингаляции с растворами гидрокарбоната натрия, протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин), ацетилцистеином, разжижающим мокроту; отхаркивающие средства внутрь; «дренаж положением», лечебная бронхоскопия (туалет бронхов, эндобронхиальное введение антибиотиков, ферментов, антисептических средств и др.). При легочно-сердечной недостаточности – строфантин, коргликон, увлажненный кислород. При показаниях – введение гамма-глобулина. Необходимы ЛФК и физиотерапия: УВЧ (при катаральных симптомах в легких), индуктотерапия, аппликация озокерита (при локализованных формах), воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты (микроволновая терапия), электрофорез различных лекарственных веществ (2–5%-ный раствор хлорида кальция, 5 %-ный раствор сульфата меди и др.). Обязательна санация вторичных очагов инфекции.

Для долечивания после пребывания в стационаре желательно направление в местные специализированные санатории. В условиях поликлиники проводят курсы предупредительной (профилактика обострений) терапии, которые сочетают с пребыванием детей в санаториях и на курортах, в пионерских лагерях санаторного типа. При отсутствии эффекта от применяемых мер – консультация хирурга-пульмонолога по поводу хирургического лечения. Наиболее благоприятные результаты отмечаются при локализованных формах хронической пневмонии.