Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович

Лечение у детей преимущественно консервативное – вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1–3 дня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином. Однако консервативные мероприятия не приносят успеха и может быть рекомендовано в начальных стадиях заболевания. В то же время, чем длительнее существует выпадение, тем менее эффективным будет хирургическое вмешательство, особенно в отношении восстановления функции запирательного аппарата прямой кищки.

Прогноз у большинства детей благоприятный. У взрослых имеется склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ – патологический процесс, вызываемый анаэробной спорообразующей клостридиальной инфекцией, сопровождающийся прогрессирующим отеком и некрозом мягких тканей, газообразованием и выраженной интоксикацией организма бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Clostridium perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum, CI. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, рагрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо– и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

Симптомы, течение. Инкубационный период может длиться от нескольких часов до 7 дней. В типичных случаях уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Отек тканей при анаэробной инфекции не оставляет следа после надавливания пальцем, на отечность тканей указывают четко выраженные углубления у корня волос. Образование газа, как правило, начинается с глубоких тканей и бывает трудно определить его наличие клиническими методами в начальный период заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей. Рентгенологически определяется «пористость» мышечных тканей. Различают следующие формы анаэробной гангрены: эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную, некротическую, флегмонозную и тканерасплавляющую. Каждая из перечисленных форм имеет некоторые особенности течения. По клиническому течению выделяют молниеносную и острую формы. Дифференциальный диагноз проводят с эпифасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с широким иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. Дренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки (150 000 ME по 50 000 ME антиперфрингес, антисептикум, антиэдематиенс). Эффективно применение высоких доз пенициллина и тетрациклинов в течение 10–14 дней. При быстром нарастании интоксикации – гильотинная ампутация конечности без наложения жгута и швов. Эффективна гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО – прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагающими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослабленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще гигантский, абсцесс.

Симптомы, течение. Течение острое. Быстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина. Возникающая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойнорезорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становится субфебрильной, при сдвиге формулы белой крови влево имеется лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеинемия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. Рентгенологически определяется отграниченное затемнение, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и (или) в полости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легочной ткани.

Лечение. В зависимости от фазы развития лечение может быть консервативным или хирургическим. При использовании цефалоспоринов, интенсивной инфузионной терапии, повторных курсов плазмафереза, в/в введении свежезамороженной плазмы в количестве 200 мл в день (вводить струйно или быстрыми каплями), метронидазола в ранней фазе удается достигнуть успеха у 65 % больных. Оперативное лечение показано при профузном легочном аррозионном кровотечении и во всех случаях развития плеврита, при улучшении волемического фона. Прогноз неблагоприятный.

ГЕМОРРОЙ – варикозное расширение вен геморроидального сплетения, часто осложняемое воспалением, тромбозом и кровотечением. Наружные геморроидальные узлы локализуются ниже зубчатой линии и покрыты чешуйчатым эпителием. Внутренние геморроидальные узлы локализуются выше зубчатой линии.

Этиология, патогенез. В основе заболевания лежат нарушения оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла.

Этому способствуют малоподвижный образ жизни, запоры и воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Длительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение, истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травмированию с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Кроме того, образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для инфицирования их и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой).

Симптомы, течение. При неосложненном геморрое – зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анемия. При осложнениях появляется сильная боль, повышается температура, возникают отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда задержка мочи. Течение чаще длительное с периодическими обострениями и осложнениями, вплоть до выраженной анемии и гнойного воспаления, с тромбозом и некрозом узлов.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода, результатов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. Геморрой необходимо дифференцировать главным образом с кровоточащими полипами и опухолями толстой кишки, а также дивертикулезом и воспалительными поражениями. Необходимо помнить о возможности развития вторичного геморроя при циррозе печени, некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы и опухолей, нарушающих венозный отток. Клинически вторичный геморрой может сопровождаться расширением вен прямой кишки, таза, передней брюшной стенки, нижних конечностей.