Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды
L. pneumophila
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, сильная лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Хотя в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (табл. 7-9). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с факторами макроорганизма (возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний). В связи с этим разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла [10, 13].
Таблица 7-9. Этиология и симптоматология ВП у взрослых [22]
Симптомы
Частота в зависимости от этиологии заболевания, %
S. pneumoniae
H. influenzae
L. pneumophila
C. pneumoniae
Одышка
67
66
50
60
Кашель
94
100
79
76
Боли в груди
46
33
14
32
Мокрота
74
87
75
62
Кровохарканье
17
8
13
20
Ознобы
58
35
42
53
Диарея
4
5
21
20
Боли в животе
4
16
17
0
Рвота
15
11
9
5
Головная боль
12
6
17
17
«Вирусная продрома»
27
39
29
37
Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и не обязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25 - 60% случаев.
ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
Разделение больных ВП на амбулаторных (те, кого можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (те, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждается в госпитализации) является принципиально важным. В соответствии с этим разделением разнятся объем диагностических исследований и тактика антимикробной химиотерапии (с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии). Примерно 30 - 50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как «прогностически благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В связи с этим наиболее важны вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также об определении показаний для выписки больных из стационара.
В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается индекс тяжести пневмонии, прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [23]. Однако для определения данного индекса необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая уровни мочевины, натрия, глюкозы, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ.
Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, предполагающие оценку пяти или четырех параметров (наличие - 1 балл, отсутствие - 0) соответственно [8]:
C - нарушение сознания;
U - азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65);
R - ЧД ≥ 30 в минуту;
B - диастолическое (ДАД) ≤60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст.;
65 - возраст 65 лет и старше.
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерения азота мочевины крови (рис. 7-1).
Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза.
path: pictures/0701.png
Рис. 7-1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [24].
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента, - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови.
