«А» - наивысшая категория доказательности: данные получены в результате рандомизированных контролированных исследований с большим числом наблюдений;
«B» - следующий, более низкий уровень очевидности, основанный на данных, полученных в рандомизированных контролированных исследованиях с ограниченным числом наблюдений;
«C» - еще более низкий уровень очевидности, базирующийся на результатах нерандомизированных исследований;
«D» - самый низкий уровень, представляющий набор мнений, основанных на клиническом опыте.
В дальнейшем все основные предложения по лечению ХОБЛ будут маркироваться соответствующими индексами в зависимости от критериев медицины доказательств.
Независимо от принципов индивидуализации больных, для каждой степени тяжести (стадии прогрессирования) заболевания разработаны определенные стандарты, регламентирующие объемы и характер лечебных воздействий, которых следует придерживаться.
Важнейший элемент, без которого лечение ХОБЛ теряет свою эффективность и смысл, это ограничение, а если это достижимо, то и прекращение действия факторов риска, из которых ведущим является табакокурение.
Программы поддерживающей терапии и лечения обострений ХОБЛ существенно отличаются и поэтому должны формироваться отдельно.
Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):
1. Обучение пациентов.
2. Бронходилатирующая терапия.
3. Глюкокортикоидная терапия (противовоспалительная)
4. Мукорегуляторная терапия.
5. Противоинфекционная терапия.
6. Коррекция дыхательной недостаточности.
7. Реабилитационная терапия.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения. Больной должен быть активным, сознательным участником лечебного процесса. На этом этапе врачом при участии больного разрабатывается индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при составлении плана лечения ставились реальные, выполнимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность выполнения лечебной программы и в конечном итоге нарушает готовность больного следовать рекомендациям лечащего врача. Прекращение курения - первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие курения на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения. Экспертами ВОЗ подчеркиваются ключевые положения по преодолению табакокурения.
---Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически оправданный метод ограничения действия факторов риска развития ХОБЛ и торможения его прогрессирования (А).
---Даже короткие программы лечения табакозависимости эффективны, и каждый курильщик должен подвергаться хотя бы короткому лечению (А).
---Три типа нелекарственного лечения наиболее эффективны: практические рекомендации, социальная поддержка как часть лечения и социальная поддержка, не входящая в лечебную программу (А).
---Фармакотерапия табакозависимости достаточно эффективна и при отсутствии противопоказаний к ней должна присоединяться к нелекарственной терапии табакокурения (А).
Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Преодоление табакокурения - большая проблема, имеющая государственное значение.
В странах Восточной Европы (Польша, Венгрия, Чехия) созданы десятки специализированных клиник для лечения табакозависимости. В России решение этой проблемы пока находится в зачаточном состоянии.
В образовательные программы для больных включается обучение правильному применению лекарственных средств (индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметров. При этом они должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости предпринимать меры по оказанию себе неотложной помощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного. Сюда же входят и меры по ограничению вредоносного воздействия экологии жилища.
В лечении больных ХОБЛ особая роль принадлежит редукции действия факторов риска, в первую очередь борьба с курением. Прекращение курения - единственный экономически оправданный способ уменьшения риска развития и прогрессирования ХОБЛ. Даже короткая антисмоукинговая программа эффективна, и каждый курильщик должен подвергаться хотя бы короткому лечению. Применение фармакопрепаратов (никотинзамещающие средства, антидепрессанты) для преодоления табачной зависимости усиливает эффективность антисмоукинговой терапии.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Объем и направленность лекарственной терапии определяются в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств, действующих на его ключевые звенья в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Сегодняшние представления о сущности ХОБЛ декларируют бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических событий, развивающихся при ХОБЛ. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов принято называть базисной терапией, т.е. терапией, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Ниже приводятся рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров вне обострения ХОБЛ.
Рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров при ХОБЛ вне обострения
---Бронходилатирующая терапия - главное в симптоматическом лечении ХОБЛ (А).
---Ингаляционная терапия предпочтительнее.
---Выбор между бета<sub>2</sub>-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости.
---Бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо систематически применяют для предотвращения или уменьшения выраженности симптомов.
---Долгодействующие бронходилататоры предпочтительнее (А).
---Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (А).
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств (GOLD, 2006) представлен в табл. 8-15.
Бронходилататоры
Препараты
Рекомендуемые разовые дозы
Дозирующие
ингаляторы, мкг
Небулайзеры, мг
Per os , ìã
Длительность
действия, ч
β 2 àãîíèñòû
Фенотерол
100–200
—
–
4–6
Сальбутамол (альбутерол)
100–200
2,5–50
4
