Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Антихолинергетики + β ₂агонисты (длительного действия)

Антихолинергетики + β ₂агонисты (длительного действия) + системные ГКС

3

+ ИГКС

4

Замена ИГКС на системные ГКС

Лечение обострений ХОБЛ. Лечение обострений ХОБЛ предполагает существенно изменять количественные и качественные параметры проводимой ранее терапии.

Главные положения лечения обострений ХОБЛ (GOLD, 2006).

---Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.

---Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В).

---В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А).

---Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В).

---Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (А).

При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию. При снижении ОФВ₁< 50% должных величин необходимо назначение системных кортикостероидов, что будет способствовать быстрому улучшению бронхиальной проходимости (А). Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S . pneumoniae, H . influenzae и M . catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.

Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определенное усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.

Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: бета₂-агонисты, холинолитики, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится к более рациональному использованию этих средств в изменившейся клинической ситуации.

Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных - бета₂-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами.

В понятие «интенсификация бронходилатирующей терапии» входит и способ доставки препарата. Выбор метода зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ₁ выше 50% должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект, а также при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета₂-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В России это бета₂-агонисты - салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид. Их применение при обострении заманчиво с позиций возможности создания хорошего фона и потенцирования эффекта короткодействующих средств. Однако еще нет больших клинических исследований, демонстрирующих целесообразность использования пролонгированных бронходилататоров при обострении ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ₁. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.

Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение глюкокортикостероидов в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ₁ ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом конечно должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Личный опыт показывает, что для больного весом 80 - 90 кг достаточным является 20 - 25 мг преднизолона в сутки. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижает сосудистую проницаемость и уменьшает гиперсекрецию и отек слизистой; тормозит выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.

Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из-под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии (GOLD, 2006). Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии ХОБЛ, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Естественно, что на смену этому «устаревающему» антибиотику приходит новый. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. При этом к антибиотику предъявляются следующие требования: