Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Субэпителиальный фиброз формируется в результате отложения коллагеновых волокон и протеогликанов в подслизистую мембрану и обнаруживается у больных БА, в том числе и у детей. Его выраженность может уменьшаться под влиянием лечения. Фиброз, с отложением коллагена и протеогликанов, обнаруживается и в других слоях бронхиальной стенки.

Масса гладкомышечной мускулатуры бронхов увеличивается из-за гипертрофии (увеличения размера отдельных клеток) и гиперплазии (увеличения количества клеток). Это способствует увеличению толщины бронхиальной стенки [180]. Выраженность указанного процесса пропорциональна тяжести заболевания, и он может быть опосредован воспалительными медиаторами, такими как факторы роста.

Кровеносные сосуды бронхиальной стенки пролиферируют под влиянием сосудистого эндотелиального фактора роста. Это способствует увеличению толщины бронхиальной стенки.

Слизистая гиперсекреция происходит вследствие повышения числа бокаловидных клеток в эпителии бронхов и увеличения размера подслизистых желез.

Сужение бронхов представляет собой заключительный этап, приводящий к развитию симптомов астмы; оно возникает в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки, дискринии и ремоделирования дыхательных путей.

Основным механизмом нарушения бронхиальной проходимости является сокращение гладкомышечной мускулатуры бронхов в ответ на действие множества бронхоконстрикторных медиаторов и нейротрансмиттеров. Этот процесс полностью обратим под действием бронходилататоров.

Отек бронхиальной стенки происходит вследствие повышения проницаемости сосудов в ответ на действие воспалительных медиаторов. Это имеет особое значение при развитии обострений заболевания.

Утолщение бронхов обусловлено структурными изменениями. Особую значимость этот процесс приобретает при более тяжелом течении заболевания, когда не наблюдается полной обратимости под действием проводимой терапии.

Гиперсекреция слизи может приводить к закупорке просвета бронхов слизистыми пробками. Это происходит из-за повышения слизистой секреции и воспалительной экссудации.

Бронхиальная гиперреактивность является важной патофизиологической особенностью БА, а также характеризуется сужением бронхов у больных астмой в ответ на стимулы, которые не вызывают этого у здоровых людей. Бронхоспазм приводит к вариабельному ограничению бронхиальной проходимости и интермиттирующим симптомам. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в бронхиальной стенке; она частично обратима под воздействием терапии. Механизмы ее развития изучены недостаточно.

Установлено, что избыточное сокращение гладкомышечной мускулатуры бронхов может происходить из-за увеличенного объема и/или сократимости гладкомышечных клеток бронхов [181]. Десинхронизация сокращения гладких мышц приводит к избыточному сужению бронхов и исчезновению максимального плато бронхоспазма, которое обнаруживается в нормальной бронхиальной стенке при вдыхании бронхоконстрикторных препаратов [182].

Утолщение бронхиальной стенки вследствие отека и структурных изменений увеличивает степень сужения бронхов при сокращении гладкомышечной мускулатуры за счет изменения геометрии бронхов [183]. В процессе воспаления могут быть затронуты чувствительные нервы, что приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Обострения астмы могут развиваться в результате воздействия триггеров: аллергенов, вирусов, поллютантов, физической нагрузки, изменений погоды и др. [184, 185]. Наиболее продолжительные ухудшения самочувствия связаны обычно с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (особенно риновирусной инфекцией и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией) [186], а также воздействием аллергенов, что увеличивает воспалительный процесс в нижних отделах респираторного тракта, который может персистировать в течение нескольких дней или недель.

Механизмы, принимающие участие в ухудшении астматических симптомов ночью, изучены не до конца. Они могут быть опосредованы циркадными ритмами циркулирующих гормонов (адреналин, кортизол и мелатонин) и нейрогенными механизмами (изменение тонуса холинергической нервной системы). Отмечалось нарастание воспаления дыхательных путей в ночное время. Не исключено, что это является отражением снижения эндогенных противовоспалительных механизмов [187].

У некоторых больных тяжелой астмой наблюдается прогрессирующее ограничение воздушного потока, которое неполностью обратимо под воздействием проводимой противоастматической терапии. Вероятно, это может быть обусловлено структурными изменениями (ремоделированием) бронхов при астме [188].

Причины, по которым у некоторых пациентов развивается астма, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к эффектам ГКС, остаются невыясненными. Наиболее часто это связано с плохим выполнением врачебных назначений, психологическими и психиатрическими нарушениями. Однако в некоторых случаях значение имеют и генетические факторы. У многих больных астма, трудно поддающаяся лечению, отмечалась с самого начала терапии, а не развивалась из легких форм. У таких пациентов в результате тяжелой бронхиальной обструкции наблюдались гиперинфляция и образование «воздушных ловушек». Несмотря на сходство с другими формами астмы, при этом варианте заболевания выявлялись увеличение числа нейтрофилов, поражения мелких бронхов и выраженные структурные изменения [189].

КУРЕНИЕ И АСТМА

Курение затрудняет контроль над астмой, в результате чего увеличивается частота обострений и госпитализаций, быстрее развивается прогрессивное ухудшение легочной функции и увеличивается риск летального исхода [190]. Для курящих пациентов характерны преимущественно нейтрофильное воспаление и слабый ответ на глюкокортикоидную терапию. В последние годы появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов. Это может уменьшать тормозящее влияние ГКС на транскрипцию «воспалительных» генов.

Патоморфологические изменения в бронхиальном дереве и легких более подробно описаны в подразделе 4.1.

type: dkli00148

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основными изменениями в бронхиальном дереве, приводящими к сужению его просвета, являются сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха, отек дыхательных путей, увеличение толщины стенки бронха и гиперсекреция слизи. Оценку этих изменений производят с помощью исследования функции легких, бронходилатационных и бронхопровокационных тестов, определяя таким образом нарушение проходимости бронхиального дерева и степень обратимости этих изменений, а также бронхиальную гиперреактивность. Подробнее описание патофизиологических изменений и их диагностику см. в подразделе 4.1.

type: dkli00186

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ

Основными симптомами болезни являются хрипы, чувство стеснения в грудной клетке и одышка. Эти симптомы часто имеют связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов или вирусной инфекцией. Изменения интенсивности проявлений симптомов (что является весьма характерным для бронхиальной астмы) могут наблюдаться ото дня ко дню, но могут быть и в течение дня. Существуют формы болезни, когда время развития симптомов может исчисляться минутами. Симптомы болезни могут быть значительно менее яркими. В течение длительного времени болезнь может проявляться только ощущением заложенности в грудной клетке или одышкой при физической нагрузке. При этом эти симптомы не являются патогномоничными для болезни, поэтому необходима всесторонняя тщательная оценка состояния. Кашель может быть основным симптомом заболевания, причем чаще такой вариант (кашлевой вариант астмы) наблюдается у детей. Если кашель является проявлением астмы, почти всегда можно установить связь появления симптома и воздействия физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов, аллергенов или респираторной инфекции. Бронхолитическая и противовоспалительная терапия при этом оказывает значительное облегчающее действие. Отделение мокроты при кашле бывает редко, не являясь значимым признаком, однако в отдельных случаях может вносить значимую роль в клиническую картину заболевания. Тем не менее выраженная продукция мокроты заставляет проводить дифференциальный диагноз. В определении симптомов как маркеров астмы может помочь наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, дерматит). Синдром постнагрузочного бронхоспазма - появление бронхиальной обструкции после выполненной физической нагрузки. Этот синдром долгое время может быть единственным проявлением БА, однако в дальнейшем, как правило, появляются и другие признаки болезни.