Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

При рецидивирующем синусите, тем более при хронических процессах, необходимо участие оториноларинголога, поскольку должна быть проведена детальная оценка полости носа, околоносовых пазух для определения возможной причины хронического процесса. При данных формах синусита велика вероятность проведения хирургического лечения, включающего ревизию пазух, коррекцию внутриносовых структур. Методом выбора в последнее время стали эндоскопические эндоназальные операции, главным достоинством которых является функциональность вмешательств - санация пазух при максимальном сохранении анатомических взаимоотношений полости носа и пазух носа.

type: dkli00212

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом; посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально - на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка (рис. 8-61).

path: pictures/0861.png

Рис. 8-61. Строение глотки.

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости , сзади - с С₁ и С₂, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки; в ней заложен мышечный пучок (m. salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление - глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» - пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. В норме она хорошо развита только в детском возрасте, а с момента полового созревания начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Средняя часть глотки - ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие (зев), ведущее в полость рта; задняя стенка ее граничит с С₃. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m. levator veil palatini); при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m. tensor veil palatini).

Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). В них различают две поверхности: свободная (или зевная) обращена в полость глотки, имеет до 16 - 18 глубоких извилистых древовидно разветвленных щелей, называемых лакунами (криптами); свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, так называемой капсулой (вернее, псевдокапсулой), посредством которой миндалина соединена с боковой стенкой глотки. От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов - фолликулы. Между боковой стенкой глотки и капсулой миндалины имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки.

В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения - «гранулы»; кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики.

Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней части гортаноглотки снизу и спереди вдается так называемый вход в гортань. С обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная (IV) миндалина.

Лимфоидная ткань глотки - небные, трубные, глоточная, язычная миндалины и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани - образует лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова - Вальдейера). Одной из важных функций небных миндалин является их участие в формировании иммунитета.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов (лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др.), является образование лимфоцитов - лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли небных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом; это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета.

ЗАГЛОТОЧНОЕ И ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство. Это пространство щелевидной формы, заполненное рыхлой соединительной тканью. Начинаясь от основания черепа, заглоточное пространство проходит позади глотки вниз до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, которая, в свою очередь, переходит в заднее средостение. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, идущими к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство разделено саггитально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полости. При воспалении вышеуказанных отделов инфекция может проникнуть в заглоточное пространство, что приводит к формированию заглоточного абсцесса. Сначала он располагается сбоку от средней линии, а при гнойном расплавлении срединной фасциальной перегородки заглоточного пространства - по центру. С возрастом лимфатические узлы заглоточного пространства атрофируются, поэтому у взрослых заглоточный абсцесс не встречается.

Окологлоточное (парафарингеальное) пространство , выполненное рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - крыловидной мышцей, сзади - предпозвоночной фасцией, латерально - глубоким листком фасции околоушной железы. Парафарингеальное пространство делится шилоглоточной мышцей, идущей косо, медиально к глотке, на передний и задний отделы. В клиническом отношении наиболее важен передний отдел, куда чаще всего распространяются воспалительные процессы из глотки. Окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в срединную щель шеи, образованную листками средней и поверхностной фасций шеи спереди и глубокой фасцией шеи сзади. Начинаясь под телом подъязычной кости, срединная щель шеи спускается вниз и на уровне верхнего отверстия грудной клетки переходит в средостение. Вдоль парафарингеального пространства проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия и латеральнее внутренняя яремная вена. Парафарингеальное пространство сообщается с медиальным отделом глубокой части околоушной железы посредством отверстия в глубоком листке ее фасции. Оно связано и с заглоточным пространством, от которого отделено тонкой соединительнотканной перегородкой. Парафарингеальное пространство имеет важное клиническое значение, поскольку в него возможен прорыв гноя из паратонзиллярной клетчатки при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе, а также травме стенок глотки, что может привести к развитию таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи.