Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Отдельные симптомы поражения гортани не являются патогномоничными для какого-либо заболевания: одни и те же симптомы могут проявляться как при банальном ларингите, вызванном респираторной вирусной инфекцией, так и при злокачественном новообразовании.

Острый стеноз гортани - сужение просвета дыхательной или голосовой щели, возникающее от разных причин: отека тканей, инородного тела, повреждения гортани и окружающих тканей тем или иным образом, возникновения параличей и пр.

В зависимости от этих причин острые стенозы гортани могут быть молниеносными, когда в считанные секунды исчезает просвет дыхательной щели. Собственно острым стеноз бывает при отеке подслизистого слоя вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств, например йода, новокаина и др. Клиническая картина острого стеноза гортани характеризуется рядом объективных проявлений, позволяющих в зависимости от степени сужения дыхательной щели подразделить стеноз на четыре стадии. Эти стадии стеноза в известной степени условны, но позволяют врачу выбрать метод помощи больному.

I стадия - компенсация.

В этой стадии за счет механизмов, регулирующих акт дыхания, происходит восполнение кислородной недостаточности. Перераздражение дыхательного центра избытком углекислоты влечет за собой перестройку акта дыхания: вдох удлиняется, становится шумным, сокращается пауза между вдохом и укороченным энергичным выдохом, количество дыхательных движений уменьшается.

II стадия - относительная компенсация.

Одышка инспираторного типа в этой стадии становится выраженной. Отмечается удлиненный, протяжный вдох, осуществляемый с большим трудом; полностью исчезает пауза. Вслед за продолжительным, очень шумным вдохом сразу следует резкий укороченный выдох. Количество дыхательных движений еще больше уменьшается. Относительная компенсация осуществляется за счет включения «вспомогательных» дыхательных мышц. Бывает заметным втяжение податливых участков грудной клетки - межреберных промежутков, надключичных ямок, области над рукояткой грудины. Больной занимает вынужденное положение: сидит на крае кровати или стула, опираясь о него руками, голова резко запрокинута кзади. Начинает появляться акроцианоз, возрастает возбуждение больного.

III стадия - декомпенсация.

Беспокойство достигает крайней степени, больной мечется по комнате. Лицо покрыто холодным, липким потом, глаза кажутся вылезающими из орбит, кожа лица становится багрово-синюшной, цианоз распространяется на шею, грудь. Дыхание учащается, но становится поверхностным, дыхательные движения едва различимы, грудная клетка неподвижна, только кадык совершает резкие перемещения вверх-вниз. Голос и кашель беззвучны, пульс резко учащается, сознание остается сохранным.

IV стадия - асфиксия.

Терминальная стадия стеноза гортани. Сознание у больного спутанное или отсутствует, дыхательные движения не определяются или бывают по типу Чейна - Стокса. Кожные покровы могут оставаться синюшными или бледнеют. Сердечная деятельность еще продолжается, зрачки резко расширены, возникают самопроизвольное мочеиспускание, дефекация.

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по оказанию срочной помощи при стенозах гортани могут быть консервативными и хирургическими. Выбор метода оказания помощи, естественно, определяется причиной, вызвавшей стеноз просвета гортани, стадией стеноза и состоянием больного. Консервативные мероприятия рациональны при первой и второй стадиях стеноза, обусловленного отеком в подскладочном пространстве, голосовых складках, области черпаловидных хрящей. Проводя консервативные мероприятия, необходимо иметь надлежащие условия для возможного перехода к хирургическим методам помощи больному.

Консервативные мероприятия

1. Отвлекающие средства: горячие ножные ванны, горчичник к икроножным мышцам, чередование горячих компрессов на шею с глотанием кусочков льда.

2. Применение медикаментов, уменьшающих отек тканей (мочегонные), уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (дифенгидрамин, хлористый кальций, хлоропирамин гидрохлорид, прометацен гидрохлорид, гидрокортизон).

3. Стимулирование дыхательного центра.

4. Аэрозоли антибиотиков, ГКС.

5. Кислородные ингаляции (увлажненный кислород).

6. Осторожная носо-трахеальная интубация.

Хирургическая помощь при острых стенозах гортани

В случаях, когда нет условий для проведения «классической» трахеотомии, врач должен уметь произвести коникотомию. Коникотомия - метод вскрытия дыхательного горла в месте расположения конической связки, соединяющей передние отделы кольца перстневидного хряща с нижним краем щитовидногo хряща. Вследствие этого проникновение в просвет гортани, ее подскладочное пространство, осуществляется довольно легко и быстро, любым острым инструментом, способным проколоть кожные покровы (перочинный нож, скальпель, бранши ножниц и пр.). Обязательным является введение в просвет созданного канала какой-либо полой трубки с жесткими стенками. Закрепив трубку в созданном канале или удерживая ее рукой, врач имеет время для транспортировки больного в лечебное учреждение, где можно произвести трахеотомию (рис. 8-68).

path: pictures/0868.png

Рис. 8-68. Места вскрытия дыхательного горла.

а - тиреотомия; б - коникотомия; в - крикотомия; г - верхняя трехеотомия; д - средняя трахеотомия; е - нижняя трахеотомия.

Трахеотомия остается хирургическим вмешательством, которым должен владеть каждый врач.

1. Положение больного - лежа на спине; в некоторых случаях возможно сидячее положение с запрокинутой назад головой. В случае лежачего положения больного вначале под его шею подкладывают валик, который затем, перед вскрытием просвета трахеи, перемещают под спину.

2. Анестезия: наиболее удобными в настоящее время считаются интубационный наркоз и произведение трахеотомии «на трубке», однако в условиях неотложной помощи методом выбора бывает местное обезболивание, а иногда трахеотомия производится и без анестезии, если больной находится в стадии асфиксии.

3. Ориентиры на передней поверхности шеи: кадык, дуга перстневидного хряща, яремная вырезка. Линия разреза должна проходить строго посередине - в противном случае хирург может «заблудиться» и не найти трахею.

4. В зависимости от вида трахеотомии (верхняя, средняя и нижняя) хирург располагается справа от больного при проведении верхней и средней трахеотомии и слева - при проведении нижней.

5. Разрез кожи, начиная от средины кадыка, книзу на 5 - 6 см строго по средней линии.

6. После разреза кожи, подкожной клетчатки необходимо найти белую линию шеи - место соединения грудино-подъязычных мышц.

7. Белая линия - очень важный ориентир для дальнейшего продвижения к трахее. Раскрыв ее на протяжении кожного разреза, производят продольное ее рассечение.

8. Видимый теперь перешеек щитовидной железы должен быть смещен книзу (при верхней трахеотомии) или кверху (при нижней трахеотомии). Смещение перешейка становится возможным лишь после рассечения связки, фиксирующей перешеек и дугу перстневидного хряща. Эту связку рассекают в поперечном направлении ножницами.

9. Сдвинув перешеек книзу, раскрывают стенку трахеи. Необходима полная остановка кровотечения, после чего производят вскрытие просвета трахеи. Предварительно в трахею впрыскивают, проколов ее переднюю стенку, 1 см³ 5% раствора прокаина или другого местноанестезирующего препарата (рис. 8-69). Производя верхнюю

трахеотомию, рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи; при средней - 3-е и 4-е, при нижней - 4-е и 5-е кольца трахеи. Стенки трахеи фиксируют острым однозубым крючком, который вкалывают или в дугу перстневидного хряща, или в первое кольцо трахеи, удерживают гортань и трахею в течение необходимого времени для вскрытия просвета трахеи.

10. После рассечения колец трахеи в разрез стенки вводят специальный расширитель, позволяющий провести в просвет трахеи канюлю.

11. Трахеотомированный больной должен находиться под постоянным медицинским контролем из-за возможности обтурации трубки выделениями из трахеи, смещения или выпадения трубки из стомы при ослаблении фиксирующей тесьмы. В первые часы после произведения трахеотомии необходимо следить и за характером дыхательных движений, так как больному вначале бывает непросто приспособиться к необычному для него способу дыхания через трубку. В связи с этим бывает необходимо использование медикаментов, стимулирующих дыхательный центр.