Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов не однозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли, степень ее анаплазии, характер и тяжесть сопут-ствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному. При лечении больных немелкоклеточным раком легкого применяют следующие методы: хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и/или химиотерапией).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы излечения.

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких:

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия.

II. Резекция легкого.

1.Анатомическая:

---лобэктомия;

---лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов;

---билобэктомия;

---сегментэктомия.

2.Неанатомическая (атипичная):

---клиновидная;

---плоскостная;

---прецизионная.

III. Резекция трахеи (ее бифуркации) и крупных бронхов с формированием трахеобронхиального(ых) или межбронхиального(ых) анастомозов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндобронхоскопическая операция и фотодинамическая терапия.

1.Удаление опухоли:

---электроэксцизия;

---лазерная деструкция;

---фотодинамическая терапия.

2.Реканализация трахеи и бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция.

II. Расширенная операция.

III. Комбинированная операция.

В. Характер операции

I. Радикальная.

II. Паллиативная.

III. Пробная (эксплоративная) торакотомия.

Следует отметить, что при раке легкого наиболее онкологически оправданы пневмонэктомия (при необходимости с резекцией бифуркации трахеи), лобэктомия и ее варианты, билобэктомия. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэктомию, проводят бронхопластическую операцию в объеме лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией «соседних» бронхов и формированием межбронхиального анастомоза (рис. 9-11). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности до 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. У отдельных групп больных в последние годы возможно проведение эндобронхоскопической операции. Меньшие объемы резекции легочной ткани (сегментэктомия, неанатомическая резекция) оправданы при метастазах в легком и как компромиссный вариант у ряда больных с низкими функциональными резервами. Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

path: pictures/0911a.png

path: pictures/0911b.png

path: pictures/0911c.png

Рис. 9-11. Этапы операции «верхняя лобэктомия справа с резекцией главного и промежуточного бронхов с формированием меж-бронхиального анастомоза».

а - макропрепарат - удаленная верхняя доля правого легкого с резецированными участками главного и промежуточного бронхов.

б - в глубине раны культя главного бронха с «клювом» двухпросветной эндоскопической трубки; легочная ткань нижней и средней доли с культей промежуточного бронха.

в - узловыми швами сформирована медиальная стенка межбронхиального анастомоза между культями главного и промежуточного бронхов.

Под радикальной операцией (R0) следует подразумевать онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают макроскопически и результатами срочного и планового морфологического исследований ткани, расположенной по краю резекции.

Операцию следует считать паллиативной при микроскопически (R1) выявленных опухолевых клетках по линии резекции бронха, сосудов легкого или дополнительно резецированных структур и органов; макроскопически (R2) определяемой опухоли в остающейся части легкого, средостении, на плевре; интраоперационно морфологически подтвержденном опухолевом плеврите или перикардите; неадекватно выполненной медиастинальной лимфаденэктомии или неполном удалении метастатических средостенных лимфатических узлов.

В случае невыполнения вмешательства на первичном очаге, регионарных лимфатических путях по объективным онкологическим и/или функциональным показаниям операцию называют пробной.

При типичной операции удаляют орган (легкое) или его часть (доля, сегмент)

с соответствующими внутрилегочными (пульмональные, бронхопульмональные), корневыми лимфатическими узлами. Обязательно выполняют стандартную медиа-стинальную лимфаденэктомию, подразумевающую удаление трахеобронхиальных, бифуркационных, претрахеальных, параэзофагеальных, паратрахеальных (справа), субаортальных и парааортальных (слева), также узлов легочной связки.

Расширенная операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной, удаления средостенных лимфатических узлов, т.е. расширенную лимфаденэктомию (лимфатические узлы переднего средостения, ретротрахеальные, наивысшие средостенные и паратрахеальные слева).

Комбинированная операция преследует, помимо типичного объема вмешатель-ства, дополнительную резекцию по онкологическим показаниям соседних органов и/или структур средостения, диафрагмы, грудной стенки. Подобные вмешательства включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных приемов. В зависимости от выполненной резекции соседних органов и анатомических структур грудной полости выделяют следующие типы комбинированных операций:

I. Трахеобронхопищеводный тип (ТБП)

1.Резекция трахеобронхиального угла.

2.Циркулярная резекция бифуркации трахеи.

3.Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудистопредсердный тип (СП)

1.Резекция перикарда.

2.Резекция предсердия.

3.Резекция легочного ствола.

4.Резекция верхней полой вены.

5.Резекция аорты или ее адвентиции.

III. Париетальнодиафрагмальный тип (ПД)

1.Резекция грудной стенки:

a) костальной плевры и внутригрудной фасции;

b) межреберных мышц;

c) костных структур (ребра, позвонки, ключица, грудина, лопатка);

d) тканей и структур поверхностного и среднего слоя грудной стенки.

2.Резекция диафрагмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, надключичные) или внутренних органах и тканях (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудную стенку, диафрагму, проксимальную часть правого главного бронха, правый трахеобронхиальный угол, правую стенку трахеи или ее бифуркацию, иногда на верхнюю полую вену, адвентицию аорты, ограниченное поражение мышечной стенки пищевода и множественные метастазы в средостенных лимфатических узлах не являются на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, у селективной группы больных дает удовлетворительные результаты. Любой из перечисленных признаков, безусловно, свидетельствует о значительном распространении опухолевого процесса, что ставит под сомнение возможность радикального хирургического и даже комбинированного лечения в биологическом смысле. Однако сочетание нескольких вышеперечисленных, так называемых «относительных» признаков неоперабельности может служить противопоказанием к хирургическому лечению, особенно у больных с клиническими признаками «функциональной» неоперабельности.