Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Гистологическая интерпретация биоптатов сложна, только у 76% больных на дооперационном этапе удается морфологически верифицировать карциноид [9]. Нередко для дифференциальной диагностики атипичного карциноида и мелкоклеточного рака легкого проводят иммуногистохимическое исследование или электронную микроскопию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

С целью морфологической верификации периферических новообразований, как и при раке легкого, выполняют трансторакальную пункцию [14]. При атипичном карциноиде выявляют отдаленные метастазы, наиболее часто - в печени, надпочечниках, костях и головном мозге [52]. С целью выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, т.е. уточнения символов «N» и «M», применяют ультразвуковое исследование печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, при необходимости - КТ органов брюшной полости, радионуклидное исследование костей скелета, МРТ позвоночного столба, костей таза, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга и др.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Основным и единственным методом радикального лечения карциноида легкого является хирургический [4, 5, 10, 11, 14, 28, 29, 53 - 56]. Некоторые авторы сообщают о применении послеоперационной лучевой терапии как этапа комбинированного лечения у пациентов с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах, особенно средостенных [8, 56, 57]. В последние десятилетия активно применяют эндобронхоскопические операции, основная задача которых - попытка радикального излечения, восстановление проходимости дыхательных путей, ликвидация обструктивного пневмонита или ателектаза легкого (доли). Химиотерапия имеет ограниченные возможности, но возможна у больных с отдаленными метастазами [58 - 61]. В качестве симптоматической помощи применяют препараты, снижающие уровень серотонина в крови, и группы интерферона [62 - 64]. Однако побочные реакции некоторых препаратов превышают ожидаемый клинический эффект [63].

ЭНДОБРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндобронхоскопическую хирургию применяют как этап подготовки больного к хирургическому лечению с целью реканализации просвета бронха [53]; как самостоятельный альтернативный метод лечения высокоселективной группы пациентов [6, 65 - 70]. При высоко и умереннодифференцированных центральных карциноидах с эндобронхиальным ростом опухоли, отсутствии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в плане радикального лечения выполняют эндобронхоскопические операции в виде петлевой электроэксцизии или лазерной термоабляции. Nd:YAG лазерную термоабляцию выполняют на первом этапе удаления экзофитного компонента новообразования с целью тромбоза сосудов и предотвращения кровотечения. Коагуляцию опухоли осуществляют при последовательном использовании режимов дистанционного и контактного лазерного воздействия. За один сеанс возможна обработка всей поверхности экзофитной части опухоли для создания условий проведения второго этапа - тотальной петлевой электроэксцизии. Третий завершающий этап операции - аргонно-плазменная коагуляция (АПК) основания удаленной опухоли с целью обработки ножки и зоны роста опухоли в стенке бронха. Лечение проводят бесконтактным способом с использованием струи аргоновой плазмы в прямолинейном, боковом и радиальном направлениях. При данной методике достигается равномерная коагуляция всей площади поражения, независимо от конфигурации пораженного бронха, глубина некроза не превышает 2 - 3 мм. При АПК практически отсутствует образование дыма, риск перфорации стенки органа - минимальный. В случае небольших размеров экзофитной опухоли с тонкой ножкой возможно петлевое удаление

с последующей обработкой основания плазменными потоками (рис. 9-18).

path: pictures/0918.png

Рис. 9-18. ФБС в белом свете. Петлевая электроэксцизия карциноидной опухоли шпоры долевого бронха.

Эндоскопические операции нами были произведены у 32 пациентов с трахеобронхиальной карциноидной опухолью: у 21 был высокодифференцированный, у 9 - умереннодифференцированный и у 2 - низкодифференцированный карциноид. Поражение главного бронха наблюдалось у 21 больного, долевого - у 7, трахеи - у 3 , а у одного пациента имелись первичномножественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной части опухоли колебался от 0,5 до 6 см. Радикальное эндоскопическое лечение удалость выполнить у 18 (56,2%) больных. Местный рецидив возник у одного пациента через 8 лет, ему проведено аналогичное лечение повторно. У остальных 14 больных эндоскопическая операция являлась первым этапом хирургического лечения, всем им в последующем выполнены органосохраняющие операции из трансторакального доступа.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Характер и объем оперативного вмешательства при карциноидных опухолях отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость выполнения пневмонэктомии возникает в 3 раза реже, ее удельный вес составляет 7 - 16% [5, 9, 65, 71]. Такой объем операции при центральном карциноиде обусловлен вторичными необратимыми гнойновоспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. Во-вторых, при карциноидах линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 0,5 - 1 см без риска развития локального рецидива. В третьих, основными оперативными вмешательствами при карциноидах являются органосохраняющие операции типа лобэктомии (67 - 71,8%) [9, 11, 65, 71]. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения принципов онкологического радикализма, т.е. удаления клетчатки с регионарными лимфатическими узлами, включая средостенные.

Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (N+) зависит от морфологического подтипа карциноида [9]. Метастазы (включая микрометастазы) в лимфатических узлах выявляют в целом у 36% больных, при типичном внутрилегочные узлы (N1) поражаются у 27%, при атипичном - у 85%, а средо-стенные (N2) - у каждого четвертого при атипичном карциноиде. Рецидив в регионарных лимфатических узлах наблюдается у 5,4% оперированных [71].

В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение было проведено у 223 пациентов с бронхолегочным карциноидом. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей, высокодифференцированный (типичный) диагностирован у 119, умереннодифференцированный (атипичный) - у 50 и низкодифференцированный (анаплазированный, комбинированный) - у 54 больных.

В оценке степени распространенности опухолевого процесса нами использована Международная классификация рака легкого по системе TNM: I стадия диагностирована у 32%, II - у 41%, III - у 26%, IV - у 2% больных. Следует отметить, что нескольким пациентам операции были выполнены повторно по поводу рецидива заболевания. Регионарные метастазы (N+) в целом выявлены в 24,7% наблюдений: у 3% - при типичном, у 17,5% - при атипичном и у 74% -

при анаплазированном карциноиде. Следует отметить, что при размере опухоли

в пределах Т1 метастазы в лимфатических узлах были выявлены у 9,3%, при Т2 -

у 31,4%, при Т3 - у 59,4% пациентов. Все пациенты были радикально оперированы с обязательным удалением клетчатки с ипсилатеральными средостенными лимфатическими узлами. Преобладали органосохраняющие операции (83,9%): лоб-/

билобэктомия - 40,3%, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов - 30,3%, сублобарные резекции (сегментэктомия и атипичная резекция) - у 4,7%. При центральных карциноидных опухолях выполняли сверхорганосохраняющие вмешательства типа изолированной резекции и пластики бронхов с моно или полибронхиальными анастомозами (6,8%), т.е. с сохранением всего легкого (рис. 9-19). Пневмонэктомия по вынужденным показаниям выполненау 16,2%, пробная торакотомия с учетом распространенности процесса - у 1,6%.

path: pictures/0919a.png

path: pictures/0919b.png

Рис. 9-19. Бронхопластическая операция при типичном центральном карциноиде легкого.

а - этап изолированной резекции левого главного бронха с последующим формированием полибронхиальных анастомозов. Отсеченные верхнедолевой и нижнедолевой бронхи взяты на держалки. В просвете дистальной трети главного бронха карциноидная опухоль (рядом с кончиком зажима).