1
Наличие телеангиоэктазий или расширенных ретикулярных вен*
2
Наличие варикозных вен*
3
Отек
4
Изменения кожи вследствие венозного стаза (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)
5
Наличие кожных изменений указанных выше и зажившей венозной язвы
6
Наличие кожных изменений, указанных выше и активной венозной язвы
*Могут быть идиопатическими, без ХВН.
Гиперпигментация кожи возникает вследствие миграции эритроцитов в ткани из вен через их порозную стенку при повышенном внутрисосудистом давлении. Эритроциты разрушаются с высвобождением гемоглобина, превращающегося в пигмент темно-коричневого цвета - гемосидерин.
Липодерматосклероз - грубое уплотнение мягких тканей, обусловленное чрезмерным образованием соединительной ткани.
Венозная экзема - хроническое воспаление поверхностных слоев кожи. Оно характеризуется гиперемией, наличием мелких пузырьков и эрозий с серозным отделяемым. Мокнущие эрозии при высыхании образуют множественные корочки и чешуйки.
Липодерматосклероз и венозная экзема возникает вследствие замедления тока крови, недостаточного поступления кислорода, массивной миграции лейкоцитов в окружающие ткани с выработкой медиаторов воспаления.
Трофическая язва - это длительно не заживающий дефект тканей, обусловленный значительным нарушением их трофики вследствие венозного застоя, отложения фибрина, активного воспалительного процесса, запускаемого выходящими из сосудистого русла лейкоцитами.
Состояние поверхностного и глубокого венозного русла исследуется с помощью ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного сканирования, радиоизотопной флебосцинтиграфии [3]. В настоящее время инструментальные методы обследования являются доступными; они необходимы для постановки диагноза и выбора стратегии лечения и профилактики ХВН, в том числе с помощью массажа.
При наличии ХВН нижних конечностей необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование у хирурга-флеболога с заключением об отсутствии противопоказаний к выполнению массажа.
4. Клиническая классификация варикозной болезни
Современная классификация варикозной болезни, принята Совещанием экспертов-флебологов в 2000 году; учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточности [17, 18], которую в настоящее время рекомендуется оценивать по системе CEAP [3].
1. Формы ВБ
1.1.Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса: телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз.
1.2.Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. Это варикоз с патологическим сбросом крови из системы глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или перфорантные вены.
1.3.Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
1.4.Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам – т.е. при наличии недостаточности клапанов глубоких вен, что обычно приводит к тяжелым формам ХВН с трофическими расстройствами.
2. Степень ХВН (по СEAP)
3. Осложнения ВБ
3.1. Геморрагии и кровотечения (наружные и подкожные).
3.2. Венозная трофическая язва. Фазы течения язвенного процесса: фаза экссудации, фаза репарации, фаза эпитеализации.
3.3. Тромбофлебит. Характеризуется сильной болью, покраснением, пигментацией, уплотнением вены.
Проксимальные границы тромбов поверхностных вен при их восходящем распространении могут достигать сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, глубоких вен. Тромб, оторвавшийся из магистральных поверхностных вен через соустье, попадает в систему глубоких вен и далее – в правое предсердие, легочные артерии с развитием их тромбоэмболии.
Пациентам с поверхностным тромбофлебитом показана активная консервативная терапия при постоянном ультразвуковом мониторинге положения и размеров тромба.
Наличие поверхностного тромбофлебита в острой стадии является абсолютным противопоказанием для массажа. Массаж пациентам, перенесшим поверхностный тромбофлебит, можно выполнять только после консультации хирурга-флеболога.
5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Движение жидкости в капиллярах возможно как в направлении венул, так и в направлении межклеточного пространства и лимфатических капилляров. При затруднении венозного оттока повышается гидростатическое давление в венозном колене: значительная доля жидкости из капиллярного русла вынужденно перемещается в межклеточное пространство, а затем абсорбируется в лимфатический капилляр [12,16, 18 24]. До определенного момента лимфатическая система дренирует жидкость в правое предсердие, работая “за двоих”. Перегрузка сосудов лимфой формирует несостоятельность клапанов и вызывает лимфодинамическую недостаточность оттока лимфы. К застойным флебостатическим отекам присоединяются лимфодинамические отеки, хроническое воспаление, аутоаллергические реакции. Формируется склерозирующий лимфангоит и вторичная веногенная лимфедема.
Поэтому массаж, направленный на улучшение оттока венозной крови от нижней конечности всегда нужно дополнять приемами стимуляции оттока лимфы от сосудов и узлов ноги к лимфоузлам таза и начальному отделу грудного лимфатического протока – млечной цистерне. Массажная стимуляция оттока лимфы может выполняться как профилактической, так и с лечебной целью.
6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика
Главная цель массажа – улучшение дренажа венозной крови. Вторичные эффекты массажа – уменьшение отеков, снятие воспаления, стимуляция трофических процессов в тканях.
Приемы поглаживания и выжимания русской школы массажа или их аналоги в западных школах, выполняемые вдоль хода кровеносных и лимфатических сосудов по направлению к регионарному лимфоузлу, способствуют “выдавливанию” крови и лимфы из капилляров в вышележащие отделы сосудистого русла и созданию в них отрицательного давления, “присасывающего” жидкости из нижележащих отделов.
Если выполнять эти приемы на конечности в последовательности: бедро, голень, стопа, то отсасывающий эффект будет максимальным.
Такой протокол выполнения массажа на конечностях называется отсасывающей методикой. Отсасывающая методика лежит в основе традиционной схемы выполнения массажа в русской классической школе [2, 5, 6, 8, 20]; она широко используется другими школами и методиками [13, 14, 19, 22, 26, 31].
Отсасывающая методика оптимальна для построения сеанса массажа, выполняемого пациентам с ХВН нижних конечностей любой техникой. В дальнейшем ее применение будет подразумеваться без специального упоминания.
