Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Ричард К.

4. Постановка клинического диагноза

Эвристический прием: прием проверки гипотез

Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные

Причины ошибок:

Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни

Неполное использование отрицательных результатов

Неучтенная изменчивость нормы

Некритический подход к оценке суммы доказательств

Избыточное обследование из-за:

— неспособности ждать

— стремления получить исчерпывающую информацию,

— боязни судебного иска,

— неумения вовремя остановиться

— Неверное понимание самого понятия болезнь

5. Анализ причинно-следственных отношений

Эвристическое правило: правило экономии

Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы

Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы

выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза

ЛЕЧЕНИЕ

Этапы: 1. Клиническое прогнозирование

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

3. Оценка безопасности лечения

4. Выбор тактики лечения

5. Проведение лечебных мероприятий

6. Анализ результатов лечения

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Клиническое прогнозирование

Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении

Причины ошибок:

Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска

Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного

Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска

Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на:

— выраженность симптомов,

— изменения количественных показателей,

— лабораторные данные

Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:

— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,

— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,

— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения

Причины ошибок:

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,

— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена

ПРИЛОЖЕНИЕ

Ограниченность врачебного опыта:

— врач видит лишь выборочный контингент больных,

— врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения

3. Оценка безопасности лечения

Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения

Причины ошибок:

Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного

Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.

Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств

4. Выбор тактики лечения

*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному

Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий

Причины ошибок:

Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному

Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения

Нерациональное отношение к риску лечения

Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным

ПРИЛОЖЕНИЕ

Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:

— неправильная оценка способности больного принимать решение,

— предоставление больному недостаточной информации,

— ограничение свободы больного в принятии решений

5. Проведение лечебных мероприятий

Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций

Причины ошибок:

Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода

Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций

Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:

— обосновать необходимость перемен,

— оценить готовность больного к переменам,

— закрепить и сохранить изменения

6. Анализ результатов лечения

Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения

Причины ошибок:

Невыполнение больным врачебных назначений

Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз

ПРИЛОЖЕНИЕ

Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Стиль отношений: сотрудничество

Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:

— больные не склонны сотрудничать с врачом,

— больные имеют далекие от лечения цели,

— с больными трудно наладить взаимодействие,

— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями

Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них

Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:

— избыточное обследование,

— надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного

Неумение говорить больному правду, не лишая надежды

Неумение врачей говорить правду самим себе

Научное издание