Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Нитроглицерин и другие нитраты обладают прямым действием на гладкие мышцы вен, что отличает эту группу лекарственных средств от нитропруссида натрия. Внутривенное введение нитроглицерина особенно показано больным с инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью, у которых развился отек легких. Нитроглицерин вызывает эффект дилатации коллатеральных сосудов сердца и тем самым уменьшает гипоксемию миокарда. При пограничной артериальной гипертонии с нитроглицерином связывают также его гипотензивное действие. Гипотензивный эффект средних и высоких доз нитроглицерина имеет разные механизмы. Средние дозы вызывают снижение системного артериального давления преимущественно за счет эффекта дилатации вен и увеличения количества крови в венозных сосудах. Высокие дозы нитроглицерина оказывают гипотензивный эффект за счет релаксации мышц артериол. При назначении высоких доз нитроглицерина необходимым условием является строгий контроль за систолическим и диастолическим артериальным давлением. Внутривенная инфузия нитроглицерина начинается с дозы от 10 до 15 мкг/мин, затем увеличивается на 5 - 10 мкг каждые 5 мин; контролем служат показатели артериального давления, и если оно снизилось на 20% от исходного уровня, считается, что эффект снижения давления в легочных капиллярах достигнут. Больных часто начинает беспокоить головная боль. Если отек легких протекает на фоне ангинозного статуса, то под действием нитроглицерина он часто купируется. Появление тахикардии при инфузии нитроглицерина свидетельствует о снижении сердечного выброса.

Изосорбид динитрат также является вазодилататором, который применяют для лечения отека легких. Считается, что внутривенное назначение высоких доз изосорбида динитрата в сочетании с малыми дозами фуросемида является оптимальной схемой ведения больных с КОЛ. Действие лекарственного средства начинается быстро; пик приходится на 5ю минуту от начала его введения. Период выведения очень короток, поэтому эффект продолжается не более 30 мин. Изосорбид начинают вводить внутривенно болюсно с 3 мг и повторяют введение каждые 5 мин. Эффективной дозой изосорбида считается та, при которой возрастает сатурация крови кислородом, артериальное давление снижается на 30% от исходного уровня, но систолическое давление опускается не ниже 90 мм рт.ст.

Если состояние больного позволяет избежать внутривенного введения препаратов группы нитроглицерина, то могут быть применены другие лекарственные формы - трансдермальная мазь нитроглицерина или изосорбид внутрь (от 20 до 100 мг). Вазодилатационный эффект при приеме изосорбида продолжается более 3 ч, поэтому если состояние больного не критическое, прием внутрь будет адекватной схемой лечения. Однако при пероральном приеме препаратов группы нитроглицерина трудно титровать эффективную дозу - в этом плане внутривенный способ введения имеет существенное преимущество. Толерантность к препаратам группы нитроглицерина развивается достаточно быстро, но после короткого периода их действие вновь восстанавливается.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении отека легких имеют ограниченное применение. Теоретическим обоснованием их назначения является способность снижать давление в легочных капиллярах. В литературе опубликованы данные по применению каптоприла и эналаприла у больных с отеком легких. Однако рандомизированных исследований не проводилось, поэтому рекомендации по их применению до конца не сформированы.

Диуретики могут оказывать быстрый эффект на процесс разрешения отека легких, так как влияют на венозное кровообращение и снижают перфузию микрососудов легких. Однако принципиальный механизм их фармакологической активности состоит в экскреции почками хлористого натрия и воды. С увеличением диуреза понижается конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, что, в свою очередь, приведет к снижению гидростатического давления в легочных капиллярах. Таким образом, диуретики обладают многими фармакологическими свойствами: прямое дилатирующее действие на легочные сосуды, повышение диуреза. Это позволяет снизить гидростатическое давление, уровень фильтрации в легочных микрососудах. Из всех существующих диуретических лекарственных средств предпочтение отдается фуросемиду, местом действия которого являются клубочки нефрона (клубочковые диуретики). Фуросемид в дозе 20 - 40 мг вводится медленно внутривенно. Другой схемой его назначения является начальная доза 80 мг и в последующем - капельное введение препарата в дозе 10 - 20 мг в течение каждого часа. Если в течение 1 ч при мониторировании диуреза ответа на введение препарата нет, то рекомендуется повторить дозу 80 мг. Другие клубочковые диуретики также могут быть использованы в лечении больных с КОЛ - буметандин, торсемид, этакриновая кислота, но с ними связан целый ряд нежелательных эффектов. С повышением диуреза возрастает потеря калия и больших количеств хлора, что может индуцировать сердечные аритмии. Поэтому при использовании диуретиков этого класса рекомендуется прибегать к заместительной терапии препаратами, содержащими соли калия. Определенные преимущества имеют спиронолактоны, которые способны задержать калий; они также оказывают влияние на гидростатическое давление легочных сосудов. Однако эффект их действия требует времени, т.к. фармакологическая активность спиронолактонов наступает спустя час после их введения. Следует указать, что при выраженной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.) или же при развитии шока назначение диуретиков не оказывает столь выраженного эффекта, что обусловлено низкой перфузией крови через почки. Диуретические препараты также могут быть неэффективны у больных с сопутствующими заболеваниями почек. У этой категории больных эффекта в разрешении отека легких можно добиться, применив экстракорпоральные методы лечения. Наибольший эффект достигнут при применении гемофильтрации.

Третья группа лекарственных средств, которые применяются у больных с КОЛ, обладают инотропным эффектом. Целью их назначения является улучшение сердечного выброса и борьба с гипотонией, которые осложняют течение отека легких. Лекарственные средства с инотропным действием особенно эффективны в решении таких клинических проблем, как контроль артериального давления, острой сердечной недостаточности, а также при проведении механической вентиляции легких, когда особенно необходимо уменьшить приток крови к легким.

Катехоламины часто назначают в современной клинической практике при острых неотложных ситуациях. Фармакологическая активность этой группы ЛС связана с их биологической ролью - влиять на функциональную активность альфа и бетаадренергических рецепторов. Стимуляция альфаадренергических рецепторов приводит к эффекту вазоконстрикции периферических сосудов; стимуляция бетаадренергических рецепторов сопровождается эффектом вазо и бронходилатации. Неселективные агонисты, к которым относится норадреналин, увеличивают контрактильную способность миокарда, но другим их фармакологическим действием является повышение внутрисосудистого сопротивления, а также увеличение потребности миокарда в кислороде. Селективный бетаагонист изопротеренол оказывает влияние на минутный объем сердца и в большой степени, чем при назначении норадреналина; он также снижает давление в легочных капиллярах. Однако его вазодилатирующий эффект способен понижать артериальное давление и увеличивать число сердечных сокращений. Эти фармакологические свойства изопротеренола могут приводить к усугублению ишемии миокарда.

В современной клинической практике для достижения инотропного эффекта чаще прибегают к назначению допамина (непосредственного метаболического предшественника эндогенного синтеза норадреналина) и синтетического катехоламина - добутамина. Низкие дозы допамина увеличивают контрактильную способность миокарда - повышается минутный объем сердца, при этом не возрастает потребность миокарда в кислороде, не нарастает число сердечных сокращений; допамин также снижает общее сосудистое сопротивление и улучшает кровообращение в почках. Необходимо отметить, что допамин обладает прямым действием через допаминовые рецепторы, улучшая кровоток в почках. Таким образом, при его назначении можно ожидать увеличения диуреза и экскреции натрия. Эти свойства допамина особенно важно учитывать при лечении больного с отеком легкого и гипотонией. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, как правило, остается неизменным, в то время как давление в микрососудах малого круга кровообращения может возрастать и увеличивать количество жидкости, которая фильтруется, поступая в экстравазальные части легких. Перераспределение жидкости во время введения допамина может привести к ее депонированию в легких - в данном случае это нежелательно. Если отек легких сочетается с низкими цифрами артериального давления, комбинированная терапия допамином и нитроглицерином способна нивелировать нежелательные эффекты каждого из них в отдельности. Так, нитроглицерин снизит давление в малом круге кровообращения, в то время как при введении допамина произойдет повышение системного артериального давления. Сочетание допамина и нитропруссида натрия также является удачной комбинацией для лечения больных с гипотонией и отеком легких. Повышение дозы допамина приводит к нарастанию стимуляции альфаадренергических рецепторов. Это связано с тем, что нервные окончания симпатической нервной системы начинают выделять больше норадреналина. Высокие дозы допамина приводят к развитию тахикардии, аритмии, что может усугублять состояние больных и проявиться рецидивом отека легких. Допамин назначают внутривенно, стартовая доза составляет 2 - 5 мкг/(кгxмин). Доза титруется до достижения терапевтического эффекта. Следует подчеркнуть, что доза выше 10 - 15 мкг/(кгxмин) обычно приводит к нежелательным выраженным эффектам стимуляции альфаадренергических рецепторов - например, к вазоконстрикторной реакции артериол. В ряде случаев последняя может быть настолько выраженной, что приводит к дигитальным некротическим реакциям. Рекомендуется вводить допамин через широкий катетер, с тем чтобы избежать локальных спастических реакций сосудов и возможного местного некроза тканей.