Источник
Число курящих (%)
Общее число больных
M. Arico и соавт. [3]
129 (47,1%)
274
R. Vassallo и соавт. [5]
97 (95,1%)
102
G. Gotz и соавт. [7]
51 (87,9%)
58
D.M. Howarth и соавт. [16]
84 (96,5%)
87*
* Приведены только случаи изолированного легочного гранулематоза из клеток Лангерганса.
Обращает внимание некоторая общность реакций межклеточных взаимодействий при гистиоцитозах и повреждении легких под воздействием табачного дыма. Во-первых, предполагают важное значение бомбензин-подобного пептида, который участвует в регуляции активности нейроэндокринных клеток, усиливая их активность в легких. Бомбензинподобный пептид относится к хемотаксическим факторам для моноцитов, оказывает митогенное действие на эпителиальные клетки и фибробласты, которые стимулируют секрецию цитокинов [14].
Компоненты табачного дыма также являются сильными иммуностимуляторами, инициируют дифференцировку лимфоцитов и продукцию ими лимфокинов [19]. Предполагают также, что ЛКГЛ возникает в результате поликлональной активации клеток иммунной системы под воздействием антигенов табачного дыма, что отличает данный вариант от форм гистиоцитоза с моноклоновым характером инфильтрата из клеток Лангерганса [20]. Тем не менее, хотя заболевание регистрируется преимущественно у курильщиков, убедительных доказательств взаимосвязи его с курением не получено.
type: dkli00242
МОРФОЛОГИЯ
Инициальное повреждение при ЛКГЛ возникает в участках, окружающих бронхиолы и малые дыхательные пути; у части больных вовлекаются вены и артерии. Инфильтрат включает лимфоциты, нейтрофилы с примесью эозинофилов. Основные патологические изменения в легких при ЛКГЛ представлены:
---псевдодесквамативной интерстициальной пневмонией, характеризующейся притоком альвеолярных макрофагов в просвете дыхательных путей и альвеолах, интерстициальным воспалением;
---респираторным бронхиолитом (бронхиолит курильщиков) в виде накопления макрофагов, нагруженных включениями пигмента в просвете бронхиол и ткани, окружающей альвеолы.
---фиброзом с накоплением соединительной ткани в просвете дыхательных путей вплоть до полной их облитерации.
Изменения, обнаруживаемые при гистиоцитозе, во многом близки к фибропролиферативной реакции при других интерстициальных болезнях легких, завершающейся ремоделированием и фиброзной трансформацией легочной ткани.
Клетки Лангерганса в норме выявляются в дерме, паренхиматозных органах, легких, плевре. Клетки Лангерганса обнаруживаются в легких у подавляющего числа курящих людей, а также при других заболеваниях, сопровождающихся легочным фиброзом, например идиопатическом легочном фиброзе. При ЛКГЛ клетки Лангерганса считаются патогномоничным признаком заболевания [20, 21].
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущими клиническими признаками являются: сочетание респираторных симптомов с лихорадкой и потерей веса, спонтанные пневмотораксы, диффузные инфильтративные изменения на рентгенограммах. Симптомы заболевания могут быть представлены в различной степени. В 15% случаев ЛКГЛ протекает стерто, хотя рентгенологическое исследование позволяет обнаружить признаки, указывающие на поражение дыхательных путей и интерстицию легких. У большинства (50 - 70%) больных ЛКГЛ наблюдается непродуктивный кашель. Частота одышки варьирует от 40 до 87%. Кроме того, для ЛКГЛ характерны боли в грудной клетке, в том числе вследствие поражения плевры (19 - 21%). Боли в грудной клетке не связаны с дыханием и не зависят от характера поражения легких и плевры [22]. Треть пациентов предъявляет жалобы на выраженную слабость, потерю массы тела, лихорадку.
Аускультативные признаки при ЛКГЛ достаточно скудные, возможно появление хрипов, тогда как крепитация отмечается редко. Изменения в костях присутствуют у 4 - 20% больных. Переломы костей порой длительно остаются единственным проявлением заболевания. Несахарный диабет, обусловленный поражением гипофиза, диагностируется у 15% больных и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [16]. Изменение пальцев кистей в виде «барабанных палочек» даже у больных с выраженными изменениями в легких формируется достаточно редко.
Осложнения ЛКГЛ развиваются вследствие как легочных, так и внелегочных поражений. Наиболее высок риск пневмоторакса. Спонтанный пневмоторакс считается типичным проявлением ЛКГЛ и регистрируется у 15 - 25% больных, у 10 - 15% он наблюдается уже в начале болезни, а у 20 - 25% спонтанный пневмоторакс и плевральные боли рецидивируют на всем протяжении болезни. Спонтанные пневмотораксы могут сопровождаться выпотом в полость плевры. Плеврит может возникать и без предшествующего пневмоторакса. Кровохарканье встречается у 13% больных с ЛКГЛ: развитие его, прежде всего, обусловлено деструктивными изменениями вследствие присоединения бронхолегочной инфекции. Как правило, у пациентов в посевах мокроты и жидкости БАЛ обнаруживается рост грибов Aspergillus. В случаях кровохарканья следует также учитывать и возможность опухоли. Для ЛКГЛ свойственно также поражение сосудистого русла легких в виде плексовидных образований либо изменений, подобных веноокклюзионной болезни. Легочная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений ЛКГЛ [23].
Поражение легких при ЛКГЛ сочетается с изменениями в других органах, включая гипоталамус и гипофиз, что приводит к развитию несахарного диабета: также наблюдаются поражения опорнодвигательного аппарата в виде формирования участков деструкции костной ткани, изменений на коже. Кроме того, у больных ЛКГЛ отмечаются шейная лимфаденопатия, увеличение щитовидной железы, гепатоспленомегалия.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Заподозрить ЛКГЛ помогает наличие характерных внелегочных проявлений: жалоб на боли в костях, частые переломы, жажду и избыточное выделение мочи. Распространенность отдельных внелегочных проявлений ЛКГЛ приведена в табл. 11-21.
Таблица 11-21. Частота внелегочных проявлений Лангерганс-клеточного гистиоцитоза
Локализация процесса
Источники, количество наблюдений
n = 102 [5]
n = 314 [6]
n = 123 [24]
Кости
7 (6,9%)
114 (36,3%)
114 (92,7%)
Лимфатические узлы
2 (1,9%)
21 (6,7%)
14 (11,4%)
Гипоталамо-гипофизарные структуры
8 (7,8%)
44 (14,0%)
9 (7,3%)
Кожа и слизистые
4 (3,9%)
77 (24,5%)
30 (24,4%)
Селезенка
—
—
12 (9,7%)
Костный мозг
