Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Поражения органов дыхания могут сочетаться с общетоксическим эффектом, что проявляется нарушением функций других систем и органов, в первую очередь нервной системы. Из раздражающих веществ наиболее сильным нервным ядом считают сероводород, который, угнетая ферменты тканевого дыхания, приводит к развитию гистотоксической гипоксии. В связи с этим при выраженных формах отравления в клинической картине преобладают признаки поражения ЦНС (вплоть до коматозного состояния). Самая неблагоприятная - молниеносная форма отравления, при которой в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть.

type: dkli00354

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПОЖАРАХ

В отличие от термической респираторной травмы, затрагивающей преимущественно ВДП, поражение дымом охватывает всю дыхательную систему. В большинстве случаев гибель людей при пожарах происходит не вследствие непосредственного действия высоких температур, а от воздействия дыма, содержащего токсические вещества. Ирританты образуются при термическом распаде как природных, так и синтетических полимеров. Как правило, химический мономер-предшественник не становится основным продуктом распада полимера. Например, при горении поливинилхлорида образуется гораздо больше хлористого водорода, чем винилхлорида. Среди прочих веществ при горении могут образовываться соляная, плавиковая и другие кислоты, аммиак, фосген, оксиды азота, альдегиды. Состав дыма меняется вследствие изменения доли образующихся веществ, различной температуры горения и доступа кислорода. При доступе кислорода температура превышает 600 ⁰;С, а в замкнутом помещении достигает 900 ⁰;С, что приводит к увеличению содержания угарного газа (СО).

Эффект воздействия дыма зависит от множества факторов: сочетания и взаимодействия образующихся веществ, их растворимости, наличия различных по размеру частиц сажи, которые могут служить адсорбентами, способствующими более глубокому проникновению в легкие токсических веществ.

Исследования, проведенные на широком контингенте лиц, подвергшихся воздействию дыма пожаров (как лесного, так и в городских условиях), обнаружили наличие у пострадавших острой и персистирующей обструкции, а также неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. В отдаленном периоде наблюдали развитие бронхоэктазов и облитерирующего бронхиолита [48].

type: dkli00355

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ЛИХОРАДКИ

Ингаляция некоторых летучих веществ, образующихся в различных производственных процессах, может приводить к развитию гриппоподобных синдромов, продолжающихся несколько часов [49]. Все они относятся к дыхательным лихорадкам. Несмотря на тяжесть течения, симптомы токсического воздействия в большинстве случаев самопроизвольно проходят. При однократном контакте с ирритантом, как правило, не наблюдают отдаленных последствий. Интенсивное воздействие провоцирующих веществ может вызвать более серьезную симптоматику, включая пневмонию и отек легких. Подобные случаи требуют незамедлительного лечения. Дыхательные лихорадки неспецифичны и могут возникать практически у всех при воздействии высоких концентраций летучих веществ. При этом не обязательно развитие сенсибилизации, не играет роль предыдущая экспозиция. В ряде случаев к провоцирующим агентам развивается толерантность, т.е. при регулярном периодическом воздействии летучих веществ симптомы перестают появляться. Однако частые повторные лихорадочные состояния с персистенцией респираторных симптомов в течение нескольких месяцев могут дать начало развитию гиперсенситивного пневмонита с последующим развитием фиброза.

Токсичный синдром органической пыли - общий термин, обозначающий самопроизвольно исчезающие, похожие на грипп симптомы, которые появляются при экспозиции больших объемов органической пыли, содержащей эндотоксины бактерий, споры грибов и другие биологически активные частицы сырых текстильных материалов, древесных опилок, соломинок, силоса. Синдром представляет широкий диапазон острых лихорадочных состояний, которые имеют названия, производные от профессий, связанных с воздействием пыли или ее компонентов («синдром разгрузчиков силоса», «зерновая лихорадка») [50, 51].

Симптомы наблюдают в течение 2 - 8 ч после воздействия зерна (обычно заплесневелого), сена, хлопка, льна, пеньки или деревянных стружек, а также после контакта с животными. Вначале беспокоят раздражения глаз и слизистой оболочки дыхательных путей с появлением сухого надсадного кашля. Позже появляется лихорадка, недомогание, затрудненное дыхание, мышечные и головные боли. Пациент выглядит больным, но врачебный осмотр не выявляет никаких клинических нарушений. Может быть лейкоцитоз до 25x10⁹/л. Рентгенограмма грудной клетки почти всегда без изменений. Спирометрия может обнаружить слабую обструкцию дыхательных путей. В бронхоальвеолярном смыве выявляют повышение числа нейтрофилов [52].

Лихорадка металлических паров - еще одна самопроизвольно проходящая, гриппоподобная болезнь, которая развивается после ингаляции паров жидких металлов. Синдром наиболее часто развивается после вдыхания оксида цинка в процессе производства латуни, а также при плавлении или сварке металлов с гальванопокрытиями. Оксиды меди и железа также вызывают лихорадку; иногда ее причиной служат пары алюминия, мышьяка, кадмия, ртути, кобальта, хрома, серебра, марганца, селена и олова. У лиц, подвергшихся действию металлических паров, развивается тахифилаксия, т.е. симптомы могут развиться спустя несколько дней после однократной экспозиции. Первоначально может ощущаться металлический привкус во рту, сопровождающийся нарастающим сухим кашлем и одышкой. Затем появляются лихорадка и озноб, при которых состояние пострадавшего оценивают как среднетяжелое. Тем не менее физикальное обследование, лабораторные и рентгенофункциональные данные остаются в пределах нормы.

Лихорадка полимерного дыма возникает при ингаляции продуктов пиролиза фторполимеров [41, 53], включая политетрафторэтан (тефлон, флуон, галон). Эти полимеры становятся опасны при их нагревании до температуры 300 ⁰;С, когда они начинают выделять продукты распада (при сварке покрытых ими материалов, высокоскоростной механической обработке, при работе литейных машин и - редко - в процессе эндотрахеальной лазерной хирургии). Симптомы лихорадки появляются через несколько часов после экспозиции. Часто наблюдают затрудненное дыхание и кашель без объективных признаков заболевания. Нередко наблюдают лейкоцитоз. Симптомы исчезают самопроизвольно в течение 12 - 48 ч.

type: dkli00356

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Первая помощь заключается в немедленном прекращении контакта с токсическим веществом. Пострадавшего выводят из загазованной атмосферы, освобождают от одежды, а при попадании яда на кожу обильно промывают ее водой с мылом. Зная о наличии скрытого периода при отравлении веществами раздражающего действия, даже при отсутствии признаков интоксикации за пострадавшим следует наблюдать не менее 24 ч, создав ему полный покой. Только после этого и при отсутствии симптомов общего отравления отменяют режим покоя. При раздражении слизистых оболочек глаз их тщательно промывают водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. При резких болях в глаза закапывают 0,1 - 0,2% раствор тетракаина, а для профилактики инфицирования за веки закладывают глазную мазь (0,5% хлорамфениколовая, 10% сульфацетамидовая) или закапывают 30% раствор сульфацетамида. При раздражении слизистых оболочек ВДП эффективны полоскание 2% раствором гидрокарбоната натрия или тепло-влажные ингаляции этого раствора, в нос закапывают 2% раствор эфедрина с добавлением эпинефрина (1:1000).

С целью профилактики присоединения инфекции назначают антибиотики. В случаях скопления секрета в просвете дыхательных путей необходимо его удаление (отсасывание) через катетер. При явлениях рефлекторного бронхоспазма показаны спазмолитики (подкожное введение атропина или эфедрина). Наличие тяжелого ларингоспазма служит показанием к проведению трахеотомии и интубации.