Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ У ПОСТОЯННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ВЫСОКОГОРЬЯ

Среди болезней, встречающихся у постоянных жителей высокогорья, особое внимание привлекает ХОБЛ; прежде всего, это связано с высокой распространенностью болезни. Так, Hellriegel [77], проанализировав данные историй болезни одной из больниц, находящейся в высокогорном районе Перу, отметил высокую встречаемость бронхолегочных заболеваний, включая хронический бронхит и туберкулез. Это наблюдение нашло подтверждение в последующих исследованиях в высокогорной зоне Эквадора [78] и у ладахцев в индийских Гималаях [79].

Такая же тенденция к росту частоты ХОБЛ выявлена среди жителей высокогорья ТяньШаня (2800 - 3300 м) [5, 80, 81], где распространенность ХОБЛ в 2 раза превышала таковую в низкогорье. В относительно недавнем исследовании с использованием стандартных респираторных опросников и скрининговой спирометрии среди 2872 горцев ТяньШаня (2400 - 3800 м) признаки ХОБЛ выявлены у 192 обследуемых (6,6%) против 88 из 1488 обследованных (5,8%) у жителей низины (760 м) [82]. У мужчин проявления болезни регистрировались чаще (71,3%), чем у женщин (28,7%). Важно отметить относительно высокую встречаемость ХОБЛ среди горцев старше 40 лет, где на их долю пришлось 89,5% выявленных случаев болезни.

Таким образом, анализ распространенности ХОБЛ свидетельствует о высокой частоте ее встречаемости в различных климато-географических зонах.

У уроженцев высокогорья наблюдаются высокие показатели смертности, связанной с ХОБЛ. В ряде сообщений приводятся данные о том, что уровень смертности от ХОБЛ среди горцев, проживающих на высотах 2200 - 2400 м, в 2,5 раза превышает таковую у низкогорцев [81, 83]. Более того, высокогорные условия способствуют относительному сокращению продолжительности жизни больных с ХОБЛ [84].

Таким образом, ХОБЛ у коренных жителей высокогорья характеризуется высокой распространенностью и смертностью, что, полагают, вызвано особенностями факторов риска в условиях высокогорья, способствующих развитию и прогрессированию заболевания.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ В ВЫСОКОГОРЬЕ

Курение является наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни и показатели смертности [85]. Хорошо известно, что на долю курения приходится 80 - 90% риска развития болезни. Употребление табака мало распространено среди горцев и практически не замечено у женщин [42, 81]. Привычка к курению среди мужчин была отмечена у 37,1% жителей высокогорья, у женщин этот показатель составил 0,9% [86]. По нашим наблюдениям, доля активных курильщиков среди больных ХОБЛ на больших высотах (3200 - 3800 м) среди мужчин была равной 43,1%, а у больных ХОБЛ в низкогорье (760 м) - 70,4%. Индекс курения составил 16,2 у горцев против 19,2 у низкогорцев.

Низкая частота встречаемости табакокурения у жителей высокогорья, мы думаем, связана с особенностями культуры и уклада жизни горцев. Безусловно, имеет место влияние экономических условий (низкие доходы) и малодоступность табака, особенно для кочевников. И все же нельзя недооценивать влияние курения на развитие и прогрессирование ХОБЛ у горцев, поскольку у них также отмечено ухудшение легочной функции и повышение реактивности бронхов вследствие курения.

В последние годы все возрастающее значение в развитии ХОБЛ придают загрязнению воздуха в жилых помещениях. В этом контексте воздействие дыма в жилищах от сгорания биоорганического топлива (кизяка) и приготовления пищи рассматривается как один из важных факторов риска ХОБЛ горцев [42, 75, 79]. Rosati и соавт. [87] в 6 домах у жителей Ладаха (4550 м), где в качестве топлива использовали биомассы, выявили повышенные концентрации частиц пыли (от 2 до 7 мг/м³), эндотоксина (от 2,4 до 19 нг/м³) и угарного газа (от 50 до 120 ppm). Не было отмечено корреляции между уровнем загрязнения помещений у горцев с нарушениями функции легких, но в то же время исследование индуцированной мокроты обнаружило превышающее норму содержание нейтрофилов и макрофагов, что указывает на наличие воспалительных изменений в слизистой дыхательных путей [87]. Жители высокогорья ТяньШаня (3200 - 3800 м) также традиционно в 94,8% случаев для обогрева и приготовления пищи применяют биомассы (кизяк). Важное значение может иметь плохое функционирование приспособленных печей и недостаточное проветривание помещений. Влияние поллютантов внутри дома может усиливаться изза одновременного использования помещения для приготовления пищи, сна и в качестве хранилища продуктов питания.

Большая продолжительность холодного периода года представляет собой характерную особенность климата на больших высотах (среднегодовая температура составляет от - 1,3 до - 3,7 ⁰;С, достигая в наиболее холодные дни - 30 ... - 40 ⁰;С). Острая и хроническая подверженность низкой температуре воздуха может способствовать развитию бронхоконстрикции, гиперкринии, снижению активности мукоцилиарного транспорта и газообменной функции легких, что, в свою очередь, влияет на развитие и более тяжелое течение острых и хронических болезней легких, в том числе ХОБЛ [88 - 90]. Arnup и соавт. [91] у 6 больных с ХОБЛ наблюдали 20% критериальное снижение ОФВ₁ в пробе с гипервентиляцией холодным воздухом. Вне сомнения, подобный ответ связан с влиянием холодового фактора на реактивность бронхиального дерева. Имеются сообщения о синергичных отрицательных эффектах холода на легочное кровообращение при ХОБЛ [92].

Физиологически активным компонентом горного климата является сухость атмосферного воздуха, которая влечет за собой увеличение потери влаги с поверхности слизистой дыхательных путей. Наблюдающаяся при этом дегидратация слизистого слоя, покрывающего реснички, повышает вязкость секрета и снижает активность мерцательного эпителия, что также может влиять на развитие и возможное течение ХОБЛ [93] и ее осложнений.

Что касается высокогорной гипоксии, то она рассматривается как один из ведущих факторов, оказывающих значительное влияние на развитие и течение ХОБЛ [6, 93] и ее осложнений.

В качестве возможных причин, приводящих к возникновению ХОБЛ у горцев, равно как и у жителей низин, можно рассматривать детерминированный генетически дефицит альфа₁антитрипсина, респираторные инфекции, бронхиальную гиперреактивность, особенности питания.

Несмотря на очевидность своеобразных горных факторов риска, установить их истинное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ сложно, так как трудно отделить их действие от множества других факторов окружающей среды, влияющих на организм человека. Было бы справедливо указать на их возможные перекрестные отрицательные эффекты.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХОБЛ У ГОРЦЕВ

Клинические проявления ХОБЛ в горных условиях будут иметь определенные особенности. Это связано с физиологией и эффектами климатических факторов. Показано, что ХОБЛ у горцев характеризуется слабо выраженным продуктивным кашлевым синдромом (65% против 17,2% в низкогорье), относительной скудностью выделяемой мокроты, имеющей преимущественно слизистый характер. У таких больных отмечаются одышка и диффузный цианоз. Наблюдаются частые обострения (43,1% против 24,7% в низкогорье), вызванные, как правило, на фоне респираторных инфекций [80]. С целью получения более полной информации об особенностях клинических и функциональных проявлений ХОБЛ у горцев нами было обследовано 46 больных мужчин с ХОБЛ (средний возраст 56,2±5,6 лет), постоянно проживающих в высокогорье (2400 - 3800 м). Для сравнения в контрольную группу включили 34 больных мужчин с ХОБЛ (средний возраст 50,6±6,8 лет), постоянно проживающих в условиях низкогорья (760 м) (табл. 12-12). Сравниваемые между собой группы больных были рандомизированы в сопоставимые группы по полу, возрасту, показателям спирометрии и индексу массы тела. Результаты исследования (табл. 1212) показали, что одышка была более выражена у горцев. Так, при количественной оценке степени выраженности одышки по шкале MRC (Medical Research Counsil Dispnea) ее значения оказались выше у жителей высокогорья и составили 3,6±0,3 против 2,4±0,2 балла у низкогорцев.