Царь всех болезней. Биография рака - Мукерджи Сиддхартха

Политические революции, по утверждению писателя Амитава Гоша, часто берут начало на задворках королевских резиденций, в местах схождения сил, на стыке — ни внутри, ни снаружи. Научные же революции, напротив, чаще всего зарождаются в подвалах и тайных склепах, далеких от основных коридоров научной мысли. Однако хирургические революции по сути своей исходят изнутри, из святая святых хирургии, ибо эта профессия — в силу необходимости — закрыта от внешнего мира. Вход в операционную освящен мылом, водой и традициями хирургии. Изменить хирургию может только хирург.

Крайлы, отец и сын, служат примером полной погруженности в закрытый хирургический мир. Крайл-старший, современник Холстеда, был приверженцем радикальной хирургии. Младший учился проводить операции у самого Холстеда. Крайлы погрязли в холстедовских традициях, поколениями несли знамена радикальной хирургии. Однако у Крайла-младшего, как и у Кейнса в Лондоне, начали зарождаться сомнения. Исследования на мышах — в том числе и алабамские труды Скиппера — продемонстрировали, что вызванные у животных опухоли ведут себя не так, как предполагал Холстед. Когда в одном месте вырастала большая опухоль, поток ее микроскопических метастазирующих частиц нередко обходил ближайшие лимфатические узлы стороной, проявляясь в отдаленных участках тела, например, в печени и селезенке. Рак не распространялся центробежно, все расширяющимися спиралями — его движение было гораздо хаотичнее. По мере того как Крайл изучал данные Кейнса, для него внезапно обрели смысл результаты, полученные много лет назад. Еще Холстед отметит, что через четыре-пять лет после радикальной хирургии больные умирают от метастаз «неясного происхождения». Возможно, у таких больных раковые клетки метастазировали из молочной железы в удаленные органы еще до операции.

Из всех этих наблюдений постепенно вырисовывался огромный пробел в логике. Если с самого начала опухоль ограничивается только одним участком организма, рассуждал Крайл, то ее вполне можно удалить при помощи местной операции и облучения, а маниакальное выдирание дополнительных лимфатических узлов и мышц никаких дополнительных плюсов не добавит. Напротив, если рак молочной железы уже распространился за пределы груди, то операции будут бессмысленны, а более агрессивные операции будут бессмысленны агрессивнее. Рак молочной железы, понял Крайл, является либо изначально местным заболеванием, которое излечимо щадящей мастэктомией, либо изначально системным недугом — и тогда с ним не справиться даже самыми обширными операциями.

Вскоре Крайл прекратил практиковать радикальную мастэктомию и начал оперировать по примеру Кейнса, с проведением минимальных операций, окрестив этот метод «простой мастэктомией». За шесть лет он обнаружил, что «простые» операции по результату удивительно похожи на кейнсовское сочетание «шишкоэктомии» и облучения: уровень выживаемости больных, которым проводили местные операции, практически не отличался от уровня выживаемости тех, кому делали радикальную мастэктомию. Разделенные океаном и сорока годами клинической практики, Кейнс и Крайл наткнулись на одну и ту же медицинскую истину.

Но истину ли? У Кейнса не было никаких способов доказать свою правоту. До 1930-х годов клинические испытания обычно проводились в доказательство положительных результатов: лечение А лучше лечения В, а лекарство X превосходит лекарство Y. Однако для доказательства отрицательного результата — что радикальная хирургия ничем не лучше традиционной — требовался новый набор статистических критериев.

Изобретение таких критериев оказало огромное влияние на всю историю онкологии, отрасль медицины, особенно пропитанную надеждой, а потому склонную к необоснованным претензиям на успех. В 1928 году, через четыре года после того как Кейнс начал проводить щадящие операции в Лондоне, два статистика, Ежи Нейман и Эгон Пирсон, создали систематический метод оценки отрицательного статистического утверждения. Для оценки достоверности отрицательного утверждения Нейман и Пирсон ввели статистический термин «мощность» критерия. Говоря по-простому, «мощность» — это мера способности теста или испытания опровергнуть гипотезу. Нейман и Пирсон интуитивно рассудили, что способность ученого опровергнуть ту или иную гипотезу сильнее всего зависит от того, насколько интенсивно он ее испытывал, — а значит, от количества независимо испытанных образцов. Если сравнить результаты пяти радикальных мастэктомий с результатами пяти щадящих мастэктомий и не обнаружить никакой разницы, то сделать какие-либо глобальные выводы из этого трудно. Однако если тысячи примеров на каждый метод дадут такое же сходство, то можно с большой степенью уверенности утверждать, что радикальная хирургия не несет никаких преимуществ.

В этой зависимости и кроется одно из самых узких мест медицины. Для того чтобы любое испытание оказалось достаточно «мощным», в него требуется набрать достаточное количество пациентов. Но чтобы набрать пациентов, испытатель должен убедить лечащих врачей принять участие в испытаниях — а доктора, как правило, меньше всего заинтересованы в опровержении теории, согласно которой привыкли проводить операции. Особенно остро этот конфликт встал для рака молочной железы, лечение которого основывалось на методах радикальной хирургии. Ни одно испытание в этой области не проводилось без благословения и участия таких светил, как Хаагенсен и Урбен, — но именно они, зачарованные идеологические преемники Холстеда, были наименее склонны спонсировать испытание, оспаривающее его теорию, которую они так страстно проповедовали много десятилетий. Когда критики высказали сомнение в беспристрастности оценок Хаагенсена и обвинили его в подборе самых удачных случаев, он предложил противникам воспроизвести его ошеломительный успех своими методами, тщеславно заявив: «Иди, и ты поступай так же».

Таким образом, даже через сорок лет после открытия Кейнса Крайл не мог провести испытания, оспаривающие Холстедову радикальную мастэктомию. Иерархическое устройство медицины, ее внутренняя культура и ритуалы («Евангелие хирургического дела», как насмешливо называл эту традицию Крайл) идеально подходили для того, чтобы противостоять переменам и упорствовать в ортодоксии. На Крайла ополчилось все отделение, где он работал, его друзья и коллеги. Врачи, приглашенные для проведения испытаний, пылко, а подчас и яростно восставали против этой идеи. Так «мощность» в житейском смысле слова столкнулась с «мощностью» статистической. Хирурги, потратившие столько усилий на создание мира радикальной хирургии, решительно не желали в нем никаких революций.

Разрубить этот узел хирургической традиции удалось Бернарду Фишеру, хирургу из Пенсильвании. Своей настойчивостью, честолюбием и вздорным характером он напоминал Холстеда. Выпускник Питтсбургского университета — заведения, пропитанного славой холстедовской традиции ничуть не меньше, чем больницы Нью-Йорка и Балтимора, — он принадлежал к новому поколению хирургов, отделенному от Холстеда достаточной дистанцией, а потому способному оспаривать его принципы, не подрывая собственного авторитета. Бернард Фишер, подобно Крайлу и Кейнсу, изверился в центробежной теории рака. Чем больше он пересматривал их данные, тем сильнее убеждался в безосновательности принципов радикальной мастэктомии и подозревал, что правда заключалась в совершенно противоположном. «При должном рассмотрении стало очевидно, что спутанная сеть ниток на обратной стороне гобелена на самом деле и являлась прекрасным замыслом, исполненным смысла узором, гипотезой… диаметрально противоположной учению Холстеда», — писал Фишер.

Перевернуть гобелен теории Холстеда на правильную сторону следовало путем проведения тщательно контролируемого клинического испытания с целью проверки эффективности радикальной мастэктомии по сравнению с простой мастэктомией и «шишкоэктомией» в сочетании с облучением. Однако Фишер знал: подобные испытания встретят яростное сопротивление. Академики от хирургии, затворившиеся в операционных, вросшие в самые корни радикальной хирургии, совершенно не желали сотрудничать.