Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гемоторакса обычно устанавливают на основании рентгенологического выявления жидкости в плевральной полости у больных. Уровень жидкости будет располагаться по линии Дамуазо при чистом гемотораксе. Высота расположения уровня жидкости зависит от объема крови в плевральной полости (рис. 13-25). При гемопневмотораксе уровень жидкости будет горизонтальным.

path: pictures/1325.png

Рис. 13-25. Схема изменений уровня затемнения на рентгенограммах, в зависимости от количества крови в плевральной полости при гемотораксе: а - до 350 мл.; б - 350 - 1500 мл.; в - более 1500 мл.

При первом рентгенологическом обследовании гемоторакс может быть не выявлен. Поскольку в некоторых случаях на рентгенограммах в положении больного лежа не удается выявить гемоторакс, то по возможности больным с травмой грудной клетки рекомендуется рентгенография грудной клетки в положении стоя. Пациентам с тяжелой травмой грудной клетки необходима повторная рентгенография через 24 ч после несчастного случая. Ценную информацию о количестве жидкости в плевральной полости и о форме гемоторакса дает ультразвуковое исследование плевральной полости и КТ. Независимо от характера ранения (проникающая или тупая травма грудной клетки) велика частота случаев развития пневмоторакса одновременно с гемотораксом. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Возможные последствия недренированного гемоторакса: 1) формирование свернувшегося гемоторакса; 2) переход в эмпиему; 3) появление плеврального выпота; 4) переход в фиброторакс. Начальным лечением гемоторакса должно быть дренирование плевральной полости трубкой большого диаметра - 11 - 12 мм. Если она недостаточна по производительности, необходимо установить дополнительные [19]. Преимуществами неотложного закрытого дренирования плевральной полости являются:

---более полная эвакуация крови из плевральной полости;

---полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры;

---возможность количественной оценки величины гемоторакса;

---снижение вероятности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

---быстрое и адекватное удаление крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса;

---кровь из плевральной полости, выведенная при дренировании, при отсутствии противопоказаний может быть вновь перелита больному.

Некоторые клиницисты рекомендуют вводить дренаж высоко, по средней подмышечной линии (четвертое или пятое межреберье), так как при травме грудной клетки может отмечаться высокое стояние купола диафрагмы. По прекращению функционирования дренажа его нужно удалить из плевральной полости, так как дренажная трубка может служить проводником инфекции.

Хотя вопрос о необходимости неотложной торакотомии в каждом конкретном случае решается индивидуально, имеются общепринятые показания к ее проведению: при ранении в «опасную зону» и подозрении на тампонаду сердца, повреждении крупного сосуда (чаще артериального), в случае широкого бронхоплеврального сообщения с напряженным гемопневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости. Кроме этого неотложная торакотомия проводится при продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Торакотомия или ВАТО (при наличии оборудования и персонала) рекомендуется также, если, несмотря на дренирование, резидуальный гемоторакс занимает более 30% плевральной полости [19]. ВАТО показала себя безопасным и эффективным методом эвакуации крови из плевральной полости, сокращающим время нахождения дренажных трубок, время пребывания в стационаре и стоимость лечения. Чем раньше сделана попытка удаления сгустка, тем больше шансов, что эвакуация с помощью ВАТО будет полностью успешной [19].

Обнадеживающие результаты получены при применении для растворения сгустков крови внутриплеврального введения стрептокиназы при высокой активности плазминогена в лаважной жидкости из плевральной полости (выше 8%) и стрептокиназы со свежезамороженной плазмой - при низкой активности плазмогена в плевральном экссудате (ниже 8%) [38, 39]. Следует отметить, что данный малоинвазивный метод лечения нашел широкое применение не только у пациентов с изолированной травмой груди, но и у больных с тяжелой сочетанной травмой, пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

До 4% гемотораксов инфицируются. Частота такого осложнения может быть уменьшена с помощью антибиотикопрофилактики. Это осложнение встречается чаще у больных, поступивших с шоком, видимым загрязнением плевры во время травмы, сопутствующими повреждениями органов брюшной полости, при длительном нахождении дренажа в плевральной полости [19]. Важную роль в патогенетическом лечении эмпиемы плевры играет дифференцированное внутриплевральное применение в фазу разгара воспаления ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс, антагозан), экстракорпорально стимулированных моноцитов для повышения их коагулянтной активности и улучшения отграничения очага воспаления; использование стрептокиназы (при уровне плазминогена в плевральной полости выше 8%) или свежезамороженной плазмы со стрептокиназой (при уровне плазминогена в плевральной полости ниже 8%) для проведения биохимической декортикации легкого в фазу регрессии воспаления [40].

Если после эвакуации гемоторакса и удаления дренажа появился плевральный выпот, необходимо произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить инфицирование плевральной полости. При отсутствии инфекции плевральный выпот рассасывается, как правило, без каких-либо остаточных явлений.

Фиброторакс чаще развивается у больных с гемопневмотораксом, инфицированным гемотораксом, свернувшимся гемотораксом, когда сгустки из плевральной полости не удалены. Поэтому основой его профилактики будет адекватное дренирование с тщательной эвакуацией содержимого из плевральной полости и ее адекватная санация при необходимости.

ЯТРОГЕННЫЙ ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс может развиваться вследствие ятрогенных причин. Наиболее частыми являются перфорация центральной вены при чрескожной катетеризации или подтекание крови при проведении транслюмбальной аортографии. Ятрогенный гемоторакс может возникнуть при проведении торакоцентеза, биопсии плевры, чрескожной аспирационной биопсии легкого, трансбронхиальной биопсии легкого, эндоскопической склерозирующей терапии при варикозном расширении вен пищевода, реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и дыхания. Больных с ятрогенным гемотораксом следует лечить по общей схеме дренированием плевральной полости или торакоскопически. При необходимости производят торакотомию.

ГЕМОТОРАКС КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

Терапия антикоагулянтами - варфарином, нефракционированным и низкомолекулярным гепарином - может осложниться гемотораксом [41, 42]. Обычно гемоторакс возникает через 4 - 7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях он может возникнуть значительнее позднее, даже через несколько месяцев (рис. 13-26, 13-27).

path: pictures/1326.png

Рис. 13-26. Гемоторакс, возникший через 4 дня после повышения дозы варфарина у больного с протезированием митрального и аортального клапанов.

path: pictures/1327a.png

path: pictures/1327b.png

Рис.13-27. Гемоторакс, диагностированный через месяц с момента появления рентгенологической картины у больного, получавшего варфарин после протезирования митрального клапана: а - рентгенограмма органов грудной полости; б - КТ.

Показатели свертываемости крови у этих больных, как правило, соответствовали допустимому терапевтическому уровню. Лечение гемоторакса, возникшего на фоне антикоагулянтной терапии, состоит в немедленном прекращении приема данного лекарственного препарата и эвакуации крови из плевральной полости. Для эвакуации крови из плевральной полости и оценки скорости кровотечения следует ввести в плевральную полость дренаж. При продолжающемся интенсивном кровотечении (более 100 мл/ч) показана экстренная торакотомия [41].