Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Дополнительные рентгенологические исследования с контрастом необходимы больным при подозрении на заболевания пищевода, диафрагмальную грыжу. Выполнение аортоангиографии необходимо при подозрении на аневризму аорты, брахицефальных сосудов и легочной артерии.

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) более приемлемо для диагностики медиастинального зоба и аденом паращитовидных желез. Главным преимуществом УЗИ является его относительная дешевизна и отсутствие лучевой нагрузки [14]. Следует помнить, что легочная ткань, прилежащая к грудной стенке на большом протяжении является препятствием для ультразвуковой визуализации. Относительно удовлетворительная оценка средостения возможна в области верхней апертуры грудной клетки и в наддиафрагмальном отделе. Использование УЗИ полезно для скринингового обследования паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов на предмет наличия метастазов. Кроме того, УЗИ позволяет хорошо визуализировать сердце, полость перикарда, область восходящего отдела аорты и ствола легочной артерии, являясь стандартом для диагностики перикардиальных кист.

Радионуклидные исследования позволяют установить тканевую принадлежность образования средостения. Типичным примером может считаться сцинтиграфия с I¹³¹и I¹²³ для обнаружения эктопированной ткани щитовидной железы. Чувствительность, специфичность и точность данного исследования при внутригрудном зобе составляет 93%, 100% и 94% соответственно [15].

I¹³¹метайодобензилгуанидин используется для установления локализации биологически активных параганглиом в висцеральном средостении. Этот аналог норадреналина также захватывается нейробластомами и может существенно помочь в выявлении данного вида опухолей у новорожденных и детей младшего возраста. Сцинтиграфия паращитовидных желез с Тс^99m широко используется при диагностике гиперактивных аденом паращитовидных желез [15].

Использование меченого изотопа октреотида оказалось достаточно специфичным для диагностики тимом. Кроме того, широко используется сцинтиграфия с галлием для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей переднего средостения. Среди технологий метаболической визуализации ведущее место принадлежит позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ) с 18FDG, которая позволяет установить метаболическую активность, определяющую степень злокачественности процесса в средостении.

Наличие биохимических опухолевых маркеров и повышение уровня гормонов характерно для ряда опухолей средостения, особенно у молодых мужчин с образованиями переднего средостения даже при отсутствии симптомов заболевания. При этом необходимо исследование уровня альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Их повышение указывает на наличие герминогенной опухоли. Этот признак настолько специфичен, что некоторые авторы предлагают начинать химиотерапию без гистологического подтверждения диагноза герминогенной опухоли, если уровень маркеров превышает 500 нг/мл.

У всех детей при опухолевых образованиях заднего средостения необходимо исследовать уровень адреналина и норадреналина, увеличение продукции которых свидетельствует о наличии ганглионейробластомы. У больных с подозрением на тимому необходимо исследовать наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам и антител к скелетным мышцам.

При некоторых новообразованиях средостения получение цитологического или гистологического материала является основой для принятия решения о выборе метода лечения. Чаще используется трансторакальная игловая биопсия, транс-эзофагеальная или транстрахеальная пункция новообразований средостения [16]. Игловая биопсия обычно выполняется под контролем какоголибо визуализирующего метода: рентгеноскопии, КТ, УЗИ [17, 18]. В зависимости от вида игл она бывает аспирационной (тонкоигольной) или резекционной (трепанобиопсия). Однако диагностическая точность аспирационной биопсии с рутинным цитологическим исследованием при лимфоме, тимоме, герминогенной или нейрогенной опухоли средостения оказывается ниже, чем при трепанобиопсии. При диагностике тимом с помощью трансторакальной игловой биопсии чувствительность составляет 61 - 72%. При герминогенных опухолях игловая биопсия используется еще реже, поэтому данные о чувствительности значительно разнятся (57 - 81%) [19].

При наличии крупных опухолей, прилежащих к передней грудной стенке, предпочтительно использовать трансторакальную игловую биопсию. Трансбронхиальная пункция или трансэзофагеальная пункция, приемлемы для образований, расположенных в непосредственном тесном контакте с трахеобронхиальным деревом или пищеводом [20].

Следует подчеркнуть, что игловая биопсия образования средостения приемлема лишь в тех случаях, когда после проведения тщательного обследования имеются признаки инвазии образования в окружающие ткани или можно предположить его лимфопролиферативную природу.

По нашему мнению любое инкапсулированное образование средостения следует удалять без предварительной игловой биопсии, которая может привести к развитию имплантационных метастазов опухоли.

Диагностическая торакоскопия позволяет произвести биопсию лимфатических узлов переднего и заднего средостения, при наличии больших нерезектабельных образований средостения позволяет оценить состояние окружающих органов и произвести надежную биопсию. Диагностическая ценность торакоскопии приближается к 100%, что делает ее методом выбора гистологической верификации новообразований средостения. Кроме того, при видеоторакоскопии возможна не только диагностика, но и радикальное удаление некоторых опухолей и кист средостения.

type: dkli00394

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

Среди новообразований, поражающих вилочковую железу, встречаются тимомы, тимолипомы, кисты тимуса, нейроэндокринные опухоли и злокачественные опухоли тимуса. Кроме того, тимус, как лимфоидный орган, может быть мишенью для метастатического поражения при раке других органов или при лимфомах.

ТИМОМЫ

Тимомы являются самыми частыми опухолями переднего средостения, составляя примерно 23 - 27% от всех новообразований. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 40 - 50 лет. У детей тимомы встречаются редко [21]. При этом ¹/₃ пациентов не предъявляет никаких жалоб (рис. 14-1). Симптомы при тимомах могут быть связаны либо с компрессией окружающих тканей, либо с системными проявлениями в виде паранеопластических синдромов. Наиболее известным системным паранеопластическим синдромом при тимомах является миастения (30 - 40%) [22]. Аутоиммунный характер заболевания подтверждается выявлением у больных тимомами высокого титра антител к ацетилхолиновым рецепторам и скелетным мышцам. С другой стороны, примерно у 10 - 15% всех больных, страдающих миастенией, при обследовании выявляется тимома, а еще у 50 - 60% - гиперплазия вилочковой железы [10, 22]. Больные тимомой с миастенией имеют плохой прогноз, плохо поддаются консервативному лечению и имеют худшие результаты при тимэктомии. В 3 - 15% при тимомах встречаются гипогаммаглобулинемия и аплазия красного костного мозга. Кроме того, у больных тимомами могут выявляться дерматомиозит, системная красная волчанка, апластическая анемия, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания [3].

path: pictures/1401.png

Рис. 14-1. Инкапсулированная тимома. а - рентгенограмма; б - КТ.

Гистологически тимомы разделяют на доброкачественные (медуллярные и кортико-медуллярные), злокачественные 1й категории (кортикально-клеточные) и злокачественные 2й категории (рак тимуса) [23]. Однако даже доброкачественные по гистологическому строению опухоли могут иметь инвазивный характер роста. Для оценки степени инвазии тимом используется классификация Masaoka [24].

Для удаления опухоли чаще используют срединную стернотомию, реже торакотомию, а при маленьких хорошо инкапсулированных опухолях - торакоскопию. 50 - 60% всех тимом являются доброкачественными и требуют только хирургического лечения. При выявлении инвазии в окружающие органы и ткани больным проводят лучевую терапию, а при наличии лимфогенных или гематогенных метастазов - химиотерапию. Нерезектабельные опухоли тимуса можно подвергнуть химио- и лучевой терапии. Поскольку радиочувствительность тимом достаточно велика, такое лечение позволяет значительно продлить жизнь и улучшить ее качество у больных со злокачественными инвазивными тимомами. Пятилетняя выживаемость больных с тимомами составляет для 1 - 2й стадий - 90%, для 3й стадии - 60%, для 4й стадии - менее 25% [21].