Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Стандартом инструментальной диагностики пневмомедиастинума является рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях [3]. Наличие воздуха в средостении визуализируется в виде дополнительной рентгенконтрастной линии (рис. 14-6). Другими рентгенологическими признаками пневмомедиастинума являются «аортальная кнопка» - поперечный срез дуги аорты, окруженной полоской воздуха; «непрерывная диафрагма» - рентгенконтрастная полоска одного купола диафрагмы, который непрерывно переходит в другой ниже основания сердца. В боковой проекции воздух определяется в ретростернальном пространстве или в виде четких вертикальных полос, выделяющих аорту, легочную артерию и другие структуры средостения. Чувствительность метода рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмомедиастинума окончательно не изучена, считается, что при выполнении рентгенограмм грудной клетки только в прямой проекции, может быть пропущена почти половина рентгенопозитивных случаев пневмомедиастинума. Диагностической процедурой выбора является компьютерная томография (КТ), позволяющая обнаружить прослойки воздуха в клетчаточных пространствах средостения (рис. 14-7).

path: pictures/1406.png

Рис. 14-6. Рентгенограмма грудной клетки пациента с пневмомедиастинумом. Видна отслоенная медиастинальная плевра.

path: pictures/1407.png

Рис. 14-7. КТ грудной клетки при эмфиземе средостения.

Для исключения перфорации трахеи и пищевода могут потребоваться дополнительные исследования: фибробронхоскопия (больным, находящимся на ИВЛ, необходимо смещение интубационной трубки во время исследования для адекватной оценки состояния всех отделов трахеи), рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом [1, 4, 6].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пневмомедиастинума неразрывно связано с устранением и лечением вызвавшей его причины. Больной должен находиться под наблюдением хирурга. Устраняют предрасполагающие факторы, вызывающие повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления. При незначительно выраженном спонтанном пневмомедиастинуме следует ограничить физические нагрузки [4]. Подкожная эмфизема самостоятельно рассасывается без хирургических способов декомпрессии, как только прекращается поступление воздуха в средостение. Боль и другие симптомы должны быть купированы медикаментозно, а дыхание увлажненным кислородом может ускорить реабсорбцию воздуха. Назначается профилактическая антибактериальная терапия. Большинство случаев пневмомедиастинума разрешается при консервативной терапии [5, 6, 10].

Непосредственную угрозу жизни больного представляет массивное скопление воздуха в средостении и сдавление располагающихся там органов на фоне прогрессирующей эмфиземы. Это приводит к появлению признаков сердечной и дыхательной недостаточности. В таких случаях выполняют срочную хирургическую декомпрессию средостения. Супрастернальную медиастинотомию по Tiegel выполняют из поперечного разреза шеи длиной 3 - 4 см в проекции яремной вырезки грудины. Вскрывают претрахеальную фасцию, разделяют претрахеальную клетчатку, тупым путем создавая канал в переднем средостении. Манипуляцию завершают постановкой полихлорвинилового дренажа параллельно трахее, рану не ушивают. Если воздух попадает в плевральную полость и вызывает пневмоторакс, необходимо дренирование плевральной полости [1, 5, 6, 11].

type: dkli00396

МЕДИАСТИНИТ

Под термином «медиастинит» понимают полиэтиологический воспалительный процесс, локализующийся в клетчаточных пространствах средостения. Сталкиваться с ним приходится чаще врачамхирургам, тем не менее, пациенты с острым медиастинитом нередко оказываются в поле зрения терапевтов.

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Острый медиастинит - экссудативное воспаление клетчаточных пространств и фасций средостения вследствие инфицирования их извне. Это заболевание остается одной из тяжелейших форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Летальность при медиастините до настоящего времени остается значительной, достигая 50% [12]. Хотя в структуре общей заболеваемости на протяжении многих лет частота медиастинита остается незначительной и колеблется в диапазоне 0,15 - 0,60 на 100 000 человек в год, абсолютное число больных медиастинитами не снижается [1, 11]. Более того, наметилась тенденция возрастания частоты больных с медиастинитами, связанная с увеличением числа кардиохирургических операций и эндоскопических исследований.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Исходя из представлений о причинах развития медиастинита, его этиологии, морфологических особенностях, а также с учетом тяжести клинического течения предложено множество классификаций.

С точки зрения локализации патологического процесса медиастинит подразделяют на передний, поражающий клетчаточные пространства переднего средостения, задний и смешанный - панмедиастинит с поражением всех клетчаточных пространств средостения. По форме течения различают локализованные медиа-стиниты (абсцессы средостения), распространенные - флегмона, некротизирующий фасциит. Последние две формы течения нередко сочетаются [12].

С точки зрения клинической практики острые медиастиниты наиболее полно можно классифицировать в зависимости от причины их возникновения. Это часто определяет локализацию гнойного процесса, его течение и лечебную тактику. Такая классификация представлена ниже.

Классификация медиастинитов

1. Медиастинит вследствие перфорации полых органов средостения.

1.1. Вследствие перфорации пищевода.

1.1.1. Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве).

1.1.2. Ятрогенные повреждения пищевода.

1.1.3. Перфорация пищевода инородными телами.

1.2. Вследствие перфорации трахеи и крупных бронхов.

1.3. Вследствие распада опухоли пищевода, трахеи и крупных бронхов.

2. Контактный медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса на средостение прямым контактным путем извне.

2.1. Медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса из орофарингеальной области и шеи.

2.2. Медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса из нижележащих областей: парапанкреатит, флегмоны забрюшинного пространства.

2.3. Медиастинит при распространении инфекционного процесса из легких, плевры, грудной стенки.

3. Медиастинит, связанный со стернотомией.

Следует отметить, что в литературе прошлого века довольно часто описывалось появление метастатических гнойных очагов в средостении при сепсисе, однако в настоящее время подобный вариант медиастинита практически не встречается. К этой же категории, вероятно, следует отнести медиастинит, развивающийся при мелиоидозе - инфекционном заболевании, встречающемся в тропических странах [1].

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В диагностике важную роль играет сбор анамнеза. Сведения о воспалительной патологии орофарингеальной области, шеи, выполнявшихся ранее эндоскопических вмешательствах, приступы неукротимой рвоты должны навести на мысль о возможности травмирования или вовлечении в патологический процесс органов средостения.

Симптоматика острого медиастинита зависит от причины его вызвавшей. Наиболее частые жалобы: боль в груди, затруднение дыхания, нередко вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой. Боли в груди могут усиливаться при глотании и запрокидывании головы назад, иррадиировать в спину, шею, верхние отделы живота в зависимости от локализации гнойного очага. Как правило, наблюдаются признаки выраженной интоксикации в виде лихорадки, ознобов, расстройств нервнопсихической деятельности: апатии, спутанности сознания, иногда возбуждения. В анализах крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - признаки полиорганной недостаточности.

При объективном обследовании больного иногда можно выявить припухлость над грудиной, в надключичной области, набухание шейных вен как следствие венозного стаза в венах средостения. Усиление болей происходит при смещении трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. При тотальном медиастините описывают компрессионный симптом (усиление болей в груди при осевой нагрузке в горизонтальном положении больного) [1]. Тахикардия, гипотония, нарушения водно-электролитного обмена описаны в тяжелых случаях заболевания.