Современный психоанализ. Теория и практика - Змановская Елена Валерьевна

Одной из попыток расшифровки метакоммуникативных требований является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Сандлер (1977 год) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается склонить аналитика вести себя желательным для него образом. Сандлер отмечает, что осознавание навязываемой роли позволяет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отношений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное (скрытое) требование.

Способности психотерапевта к адекватному обращению с контрпереносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного (скрытого) требования хорошо тестируются во взаимодействии с пациентом, страдающим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О. Кернберга (1989 год), Р. Урсано и др. (1992), Р. Чессика (1993), В. Мейсснера (1993 год) и других авторов, привлекающих внимание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента типично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации [166].

О. Кернберг считает, что в процессе проективной идентификации на психотерапевта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, подтверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапевта на воплощение патологических проекций. В этих условиях терапевту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отрицания, ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» [42].

О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его метакоммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стремление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большинство современных исследователей контрпереносных чувств, полагая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию» [23, 36, 51, 56, 94, 107, 166].

Организация и техника психоаналитической психотерапии

Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амнестических пробелов – все это одно и то же.

З. Фрейд

Под влиянием определенных исторических и социальных обстоятельств клинический психоанализ разделился на два тесно взаимосвязанных направления – классический психоанализ и психоаналитическую терапию. Традиционный подход фокусируется на оказании помощи определенной группе людей, имеющих невротическую симптоматику, развитую способность к рефлексии, к формированию переноса. Других пациентов, например с нарциссическими расстройствами, Фрейд считал недостаточно подходящими для психоанализа. В отличие от своих предшественников современные психоаналитики успешно работают с широким кругом пациентов и самым разнообразным спектром ситуаций, включая психологические проблемы, неврозы, психосоматические и пограничные расстройства, психозы. При сохранении общей цели и методологии психоаналитическая техника может подвергаться большей или меньшей модификации и становится психоаналитической психотерапией [5, 41, 42, 54, 104].

Под психоаналитической терапией понимают психологическую работу, основанную на теории и принципах психоанализа, но допускающую использование условий и техник, отличных от тех, что применяются в классическом психоанализе. В общем смысле целью психоаналитической терапии является обнаружение и снижение бессознательных ограничений. В то время как в ортодоксальной парадигме пациент «подбирается под метод», не предполагающий изменений существующих правил, в современной психотерапии используются более гибкие подходы и разнообразные условия.

Психоаналитическая терапия отличается от анализа по организации, технике и процессу. В случае психоаналитической терапии пациент может не ложиться на кушетку, а сеансы могут быть не столь частыми. Не всегда используются основное правило и метод свободных ассоциаций. В большей степени поощряется свобода общения. Между пациентом и терапевтом устанавливается доверительный альянс, при этом аналитик может избегать невроза переноса. Терапевт в аналитической терапии более активен в выборе методических приемов; помимо интерпретации (или вместо нее) он может использовать методы организации среды, указания, разъяснения, оценку реальности и другое. Аналитическая терапия в большей степени направлена на реальные и непосредственные переживания пациента. Обычно она короче психоанализа и имеет своей целью не реорганизацию структуры личности или характера, а снятие симптомов и разрешение специфических затруднений индивида. Аналитическая терапия может широко варьировать – от приближенной к классическому варианту до поддерживающей. В целом аналитическая терапия рассматривается специалистами как важный метод, применимый при лечении пациентов, которые не могут или не желают подвергаться психоанализу [8, 84, 107].

Обобщенную схему аналитической работы составляют следующие моменты:

• установление терапевтических отношений, большое значение в которых придается сеттингу – условиям, целям и правилам аналитической работы;

• диагностика типа и уровня нарушений пациента, в результате чего определяется терапевтическая стратегия (например, невротическим пациентам предлагается анализ или аналитическая терапия, пограничным пациентам рекомендуется аналитическая или психодинамическая психотерапия, психотическим – поддерживающая и т. д.);

• исследование симптомов и истории их появления;

• обнаружение и проработка повторяющихся бессознательных паттернов поведения; установление их происхождения; выявление травматических событий в личной истории пациента и определение точек фиксации на конкретных переживаниях, фантазиях, стадиях развития;

• обнаружение реакций сопротивления терапии; интерпертация и проработка сопротивления;

• активизация эмоциональных реакций переноса пациента; обнаружение и интерпретация переноса при готовности к этому пациента; прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала; проработка паттернов переноса на примере отношений со значимыми другими в настоящем и прошлом пациента; интерпретация переноса как препятствия (сопротивления) терапии; проработка переноса;

• периодические возвраты к наиболее значимым интерпретациям на разных этапах терапии; достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интрапсихическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов; разрешение переноса;

• идентификация типичных конфликтов личности и индивидуальных защит от тревоги;

• фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т. д. [103].

В каждом отдельном случае могут использоваться все или несколько из перечисленных задач. На практике они, безусловно, подвергаются разнообразной модификации.

Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно [107].