Двадцать два несчастья — 15
Глава 1
Изотова, поджав губы, напряженно ждала моего ответа, и вот тут внутри меня шевельнулось что-то гаденькое, липкое. Она все-таки попросила моей помощи, хотя с первой минуты работы комиссии гнула свою линию о моей некомпетентности. Все-таки попросила…
И почти сразу, не успел я даже додумать эту мысль до конца, накатил жгучий стыд, потому что за этой дверью на столе сейчас мучительно умирал человек, а я, теряя время, успел подумать о том, кто здесь оказался прав. Стыд был заслуженный, так что я его проглотил.
— Ничего не резать, Елизавета Петровна, — велел я, моментально переходя в рабочий режим. — Теплый физраствор на кишку, укройте и ждите. Сосудистые зажимы, атравматические, шов шесть ноль, гепарин на промывание. Катетеры Фогарти третий и четвертый номер. Иду.
— Сергей Николаевич, постойте, — сказал у меня за спиной Иванов. — Я обязан напомнить. Вы не состоите в штате этой больницы. В дежурную бригаду не включены. Если вы сейчас войдете в операционную, то это будет…
— Федор Ильич, — сказала Изотова, глядя на него поверх маски. — Епиходов приглашен мной как экстренный консультант на сосудистый этап. Решение о его привлечении принимаю я. Нетранспортабельность и отсутствие сосудистого хирурга внесете в протокол. Остальное разберем после операции. Сергей Николаевич, быстро мойте руки.
Иванов открыл рот и закрыл его, словно выброшенная на берег рыба. Изотова скрылась за дверью, и я услышал, как она требует у санитарки для меня чистый халат и перчатки.
Сам пошел мыть руки. Долго втирал в кисти и предплечья антисептик, выдерживал положенные минуты и прикидывал, что сейчас буду делать.
У Лапина тромб закупорил верхнюю брыжеечную артерию — сосуд, который кормит почти всю тонкую кишку. Сидит он там несколько часов, и все это время кишка задыхается. Изотова вскрыла живот, увидела темные петли и остановилась. Правильно: вырезать сейчас все, что выглядит мертвым, — значит, оставить человека без тонкой кишки, а часть этих петель еще можно вернуть, если пустить в них кровь, которая не идет из-за закупорки.
Значит, кровь. Найти ствол артерии у корня брыжейки, пережать выше и ниже, вскрыть стенку поперек. Потом использую Фогарти — это тонкий катетер с баллончиком на конце. Со спущенным баллоном нужно будет провести его сквозь пробку и ниже, там баллон раздуть и потянуть на себя, чтобы он выгреб тромб через разрез. Тройку и четверку я просил потому, что ствол толстый, а ветви тонкие, и где именно сел тромб, на ощупь сразу и не скажешь: четверка в узкую ветвь не пройдет, а тройка в стволе проскочит мимо. Промыть, зашить, снять зажимы. И только когда кишка получит кровь, смотреть, что порозовело, а что осталось мертвым. Мертвое убрать. Ничего сложного. Справлюсь. Обязан справиться.
Когда я домыл руки, санитарка завязала на мне халат, и, натянув перчатки, я вошел.
Операционная в Морках была та же самая, где я уже работал: два окна под потолком, закрашенные белым, и старая лампа. Только на столе теперь лежал человек, которого я часа два назад у крыльца принял за спящего, а над его открытым животом стояла Изотова. Если не ошибаюсь, в прошлый раз мне ассистировала Сашуля… Да уж, злая ирония судьбы.
Я подошел к столу и оценил фронт работ: тонкая кишка занимала почти все поле. Вся она была багровой, местами аж синюшной, отечной, и ни одна из петель не двигалась. Между ними стояла мутная жидкость.
Брыжейка отекла и лежала толстыми складками, а той живой, едва заметной пульсации, которая есть у любого нормального живота, если приглядеться, не было и в помине. Первые петли тонкой кишки у самого корня были розовые, и сама толстая кишка тоже. Все остальное умирало.
Изотова стояла напротив и держалась прямо. На виске у нее из-под шапочки обильно проступила полоска пота.
Немолодая операционная сестра, которую я видел впервые, уже разложила на отдельном столике сосудистый набор: тонкие изогнутые зажимы с мягкими браншами, сосудистые ножницы и иглодержатели, две упаковки шовного материала шесть ноль и лоток с раствором. Отдельно лежали два катетера в упаковках, оба четвертого номера. У стены, в операционном костюме и шапочке, стояла Полина Фролова, санитарка, и она встретилась со мной глазами.
— Тройки нет? — спросил я, качнув головой на катетеры.
— В наборе только четверки, — сказала Изотова.
— Есть тройка, — сказала Полина. — В шкафу, отдельно, синяя упаковка, я на прошлой неделе перебирала.
И пошла к шкафу, пока Изотова еще открывала рот. Сестра приняла у нее упаковку, вскрыла над лотком и проверила баллон. Изотова посмотрела на Полину.
Самарцев сидел у изголовья, глядя на монитор, и пальцами одной руки регулировал что-то на капельнице, а другой держал шприц. Рядом с ним стояла анестезистка в маске и очках, которую я тоже не знал. Она набирала в шприцы то, что сказал Самарцев.
— Лапин Илья Степанович, семьдесят один год, — сказала Изотова. — Мерцательная аритмия, антикоагулянт отменен неделю назад, гепарин пять тысяч в приемном. Спаек нет. Ствол я нашла, вот здесь. — Она показала кончиком зажима, не касаясь тканей. — Дальше не пошла.
— Правильно, что не пошли, — сказал я и запустил диагностику.
Диагностика завершена.
Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.
Основные показатели: температура 35,6 °C, ЧСС 124, АД 88/52, ИВЛ 16 в минуту.
Обнаружены аномалии:
— Острая эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии: ствол ниже устья средней ободочной артерии; крупная дистальная подвздошная ветвь.
— Критическая ишемия тонкой кишки на протяжении.
— Необратимый некроз: ограниченный участок дистального отдела подвздошной кишки.
— Метаболический ацидоз, декомпенсация.
— Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Динамика (сравнение с первой диагностикой в приемном, интервал 1 час 10 минут):
— АД: 108/70 → 88/52 на вазопрессорной поддержке.
— Ишемия тонкой кишки: ранняя стадия → критическая.
Прогноз: без восстановления кровотока летальный исход в течение 37 минут.
Тридцать семь минут, понятно. Отсчет пошел.
Главное, я знал теперь то, чего не знал никто в этой комнате: эмбол, в данном случае тромб, не один.
Один в стволе, второй отдельно, ниже, в ветви к подвздошной кишке, и, если достать первый и успокоиться, тот кусок подвздошной, который она кормит, так и останется без крови.
— Пока ничего не удаляем, — сказал я. — Сначала вернем кровь. Потом посмотрим, что действительно умерло. Резать будем только то, что после этого не оживет.
Изотова коротко кивнула.
— Что мне делать? — спросила она.
— Вы знаете, что уже делали и где искали, — сказал я. — Показывайте доступ. Поперечную кверху, тонкую вправо, мне нужен корень.
Изотова уверенно отвела поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой вверх, к печени. Сестра подала ей влажные салфетки, и темные петли тонкой кишки Изотова уложила направо, под руку ассистенту, которого не было, и потому придерживала их сама предплечьем. Корень брыжейки открылся: плотный отечный тяж, идущий от позвоночника вниз и вперед. Она натянула его пальцами, и я положил на него ладонь.
Ствол верхней брыжеечной артерии я нашел ниже нижнего края поджелудочной, слева от вены. Все как в учебнике. Под пальцами он был плотный и неподвижный. Выше, у самого края железы, что-то слабо толкалось. Ниже ничего.
— Здесь, — сказал я. — Держите так.
Брюшину над артерией я рассек ножницами, тупо раздвинул жировую клетчатку, и сосуд открылся: серовато-белая трубка толщиной с карандаш, без единого движения в стенке. Две мелкие ветки я отвел на тонких держалках, которые сестра подала прежде, чем я о них попросил. Сам ствол обошел диссектором и тоже взял на держалку, выше и ниже.
