Интегративная психотерапия - Александров Артур Александрович

Диалоги проигрываются и с воображаемыми значимыми другими (родителями, супругами, детьми, начальниками и т. д.). Эта психотехника ярко воплощает теоретическое положение об идентичности внутриличностного и межличностного конфликта, концепцию интериоризации—экстериоризации. В процессе диалога пациент проецирует на значимого для него «собеседника» собственную проблематику, связанную с внутриличностным конфликтом. Пациент осознает, что источником трудных отношений с другими людьми является он сам, те противоречия, которые лежат в нем самом, а не какие-то внешние, «объективные» причины.

Приемы гештальт-терапии могут быть использованы в групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В сеансах биографической ориентации можно использовать классическую модель групповой психотерапии Перлза, которая основана на диадном взаимодействии врача и пациента на фоне группы. Психотерапевт направляет пациента, просит повторять значимые для пациента слова, направляет его монологи и диалоги, просит усиливать какие-то действия и т. п. Роль группы сводится к отражению переживаний пациента и к внутренней работе, связанной с отождествлением с пациентом и его проблемами.

При интеракционистской ориентации групповой психотерапии диадный контакт осуществляется не на фоне относительно пассивной группы, а органически включается в структуру группового занятия: спонтанное взаимодействие у участников группы подводит к необходимости подключения в какой-то момент терапевтической ситуации того или иного приема гештальт-терапии. При таком варианте психотерапевт выступает в роли эксперта, к помощи которого время от времени прибегает группа для облегчения решения стоящих перед ней задач. Выполнив свою экспертную роль, психотерапевт снова уходит на задний план, предоставляя возможность группе спонтанно развиваться. Работая с членом группы один на один, психотерапевт использует такие же приемы, как и при индивидуальной психотерапии. Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что в практике групповой патогенетической психотерапии разделение сеансов на биографические и интеракционистские является достаточно условным: обычно в одном сеансе сочетаются различные виды ориентаций.

В гештальт-терапии разработаны специальные приемы, предназначенные для групповой ее формы. Они основаны на интеракциях между участниками группы и членом группы, находящимся в центре внимания (сидящим на «горячем стуле»). Наиболее известные из таких приемов игр: «Хождение по кругу» («Рондо»), проективные игры, реверсивная игра («Выявление противоположного»). Во время «Хождения по кругу» пациент приближается к каждому участнику группы и обращается к нему с каким-либо значимым для него утверждением, выражает свое чувство, свои опасения, сомнения, страхи, по предложению психотерапевта совершает какие-либо действия, направленные на выражение своего отношения к участникам группы. В форме «Рондо» часто разыгрывается незаконченное дело. При проективной игре пациента просят отождествиться с тем аспектом своей личности, который он отчуждает, «примерить» ту черту, которую он проецирует на других, и с позиций человека, обладающего этой чертой в гротескной форме, вступить во взаимодействие с каждым участником группы, совершая «Рондо». При реверсивной игре пациент должен разыграть поведение, противоположное тому, которое он демонстрирует в группе и которое является для него защитным. Так, женщину, играющую в группе роль «душечки», просят перевоплотиться в агрессивную, высокомерную, задевающую других. Если в ходе игры пациенту удается полная идентификация, он начинает осознавать, что проигрываемая роль и черты личности являются его собственными, подлинными. Таким образом интеллектуальное осознание возникает на высоте непосредственного переживания в ситуации «сейчас». Согласно концепции гештальт-терапии, связь с «тогда» возникает естественно и не требует специальных психотерапевтических усилий, ибо «сейчас» – это актуализация прошлого опыта. Однако практика показывает, что не всегда возникает полноценный инсайт, полное осознание, – чаще это лишь «зарницы», кратковременные «проблески» осознания. Именно в связи с этим возникает необходимость сочетания патогенетического (каузального) и гештальтистского (феноменологического) подходов. Так, во время занятий групповой патогенетической психотерапией с использованием гештальт-экспериментов, после выполнения пациентом одного из описанных приемов участники группы обмениваются мнениями, предоставляют обратную связь, интерпретируют полученный в процессе эксперимента материал. Групповая дискуссия способствует «дозреванию» пациента, трансформации «проблесков» осознания в «просветление». Если психотерапевт, работающий в чистой гештальт-технике, постоянно (и в этом его основная задача) возвращает пациента в ситуацию «сейчас», то при интегративном подходе мастерство психотерапевта состоит в умелом сочетании двух принципов – «сейчас» и «тогда».

Итак, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на принципе причинности, больше связана с анализом истории пациента, с воздействием на когнитивный аспект его отношений; гештальт-терапия, основанная на «сейчас», акцентирует «переживание» актуальной ситуации и поэтому больше связана с воздействием на эмоциональный аспект отношений. Отсюда следует, что оптимальное психотерапевтическое воздействие должно основываться на сочетании двух подходов: каузального (исторического) и функционального (феноменологического).

Случай из практики

Интегративный подход в психотерапии, в частности интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, может быть проиллюстрирован примером работы с пациентом в течение трех сеансов групповой психотерапии с применением гештальт-экспериментов.

Первый сеанс

Терапевт. Кто готов вынести свою проблему на обсуждение? У кого есть какие-то трудности, которые он хотел бы разрешить с помощью группы?

Сергей (участник группы). У меня сложные взаимоотношения с матерью, и я хотел бы разобраться в этом. Меня угнетает то, что она чрезмерно опекает меня, вмешивается в мои дела, ограничивает мою свободу. Это вызывает чувство раздражения, ссоры между нами.

Далее Сергей предлагается рассказать о себе и о своей жизни то, что, с его точки зрения, является важным, существенным.

Сергей рассказал следующее. Ему 27 лет, он холост и живет с мамой. Матери 53 года, у нее доминирующий характер, и она подавляет его. Отец злоупотреблял алкоголем, родители развелись по инициативе матери, когда мальчику было 9 лет. Отец живет в другом городе, имеет другую семью. Первые четыре года после развода мальчик с отцом не встречался. Вспоминает, что тосковал по отцу, хотелось, чтобы он вернулся; он говорил об этом матери, но мать была настроена категорически против отца, упрекала в том, что он испортил ей жизнь, унижала его в глазах сына: «Твой отец ничтожество», «Слабый человек», «Безвольный пьяница» и т. п. В последующие годы Сергей встречался с отцом ежегодно, приезжал к нему погостить. Мать пыталась устроить свою личную жизнь, но безуспешно. Одно время в семье наездами появлялся «дядя Слава», но у него была своя семья.

После окончания медицинского института уехал по распределению в другой город. Тосковал по матери, звонил по телефону почти каждый день, часто приезжал к ней.

Рассказал о своей интимной жизни. Встречался с женщинами, но до прочных отношений дело не доходило: или он уходил, или его скоро оставляли, поскольку он не решался сделать предложение. Часто не доходило и до близких отношений. О мотивах своего нерешительного поведения по отношению к женщинам говорит весьма путано, пытается объяснить это наклонностью к платоническим отношениям, к идеализации любви, а также социальной неподготовленностью к вступлению в брак (отсутствие подходящих жилищных условий, низкая заработная плата и т. п.). Создается впечатление о том, что мотивы недостаточно осознаются, прибегает к рационализации.

Рассказал, что отношения с матерью особенно напряжены в последние годы. Мать раздражает его тем, что не спит ночами, когда его нет дома, ждет его возвращения, постоянно спрашивает, где он проводит время, когда вернется домой, и т. п. Не чувствует себя свободным. В то же время мать не возражает против того, чтобы он женился, воспринимает это как неизбежный факт.