Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл

Мания составляет от 5 до 10 % всех аффективных заболеваний, возникающих у пожилых. Частота случаев мании (в отличие от депрессивного расстройства) с возрастом не увеличивается. В клинической картине почти всегда сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы; это состояние часто является рекуррентным. Лечение не отличается от описанного в гл. 8 для более молодых больных ( см.). Эффективна профилактика литием, но следует особенно тщательно следить за концентрацией лития в крови, поддерживая ее на самом низком уровне диапазона, используемого при лечении более молодых больных.

Обзор, посвященный мании у пожилых больных, дал Shulman (1986).

Изучая поступивших в больницу пациентов старше 60 лет, Post (1971) обнаружил, что среди них 4 % страдают либо шизоаффективным расстройством (при котором, как известно, примерно в равной степени присутствуют симптомы шизофрении и аффективного расстройства), либо шизофренией в сочетании с присоединившимся аффективным заболеванием (или наоборот). При этих состояниях прогноз в отношении межприступных периодов и долгосрочного исхода менее благоприятен, чем при депрессивном расстройстве.

Невроз и расстройство личности

В старости невроз редко бывает причиной обращения к психиатру. Изучая данные, представляемые врачами общей практики, Shepherd et al. (1966) обнаружили, что после 55 лет количество новых случаев невроза уменьшается, но тем не менее частота консультаций с врачом общей практики по поводу неврозов не снижается — по-видимому, за счет хронических и повторных случаев. Однако результаты обследований населения свидетельствуют о том, что и в возрастной группе старше 65 лет все еще появляются новые случаи невроза и распространенность таких случаев по крайней мере средней тяжести составляет около 12 % (Кау, Bergmann 1980). Вероятно, многие из этих вновь заболевших не обращаются к врачам общей практики или к психиатрам.

У большинства пожилых людей с неврозом важным предрасполагающим фактором является расстройство личности. Соматическое заболевание часто выступает в качестве преципитирующего фактора; кроме того, могут способствовать неврозу уход на пенсию, потеря близких и перемена места жительства (см.: Eastwood, Corbin 1985). У пожилых людей невротические синдромы обычно бывают неспецифического типа с такими симптомами, как тревога и депрессия. Часто особенно выражена ипохондрическая симптоматика. Истерия, обсессивный и фобический неврозы менее распространены.

Расстройство личности вызывает много проблем, осложняющих жизнь пожилых больных и их семей. Параноидные черты могут усиливаться при социальной изоляции в старости — иногда до такой степени, что их ошибочно принимают за параноидное состояние ( см.). Аномалия личности является одной из причин так называемого «синдрома сенильной запущенности», при котором пожилой человек как бы отгораживается от внешнего мира, от общества, перестает заботиться о себе, живет в грязи. Чрезмерное пренебрежение к себе, к собственным потребностям часто связано как с социальной изоляцией, так и с соматическим заболеванием; после поступления в больницу среди таких больных отмечается высокая смертность. Во многих случаях бывает трудно решить, когда необходимо вмешательство и есть ли в данный момент настоятельные показания для применения мер принуждения (Cybulska, Rucinski 1986). Преступное поведение у пожилых людей встречается редко (Taylor, Parrott 1988).

Лечение неврозов и расстройств личности в старости в общем сходно с лечением, применяемым к более молодым взрослым больным. Необходимо также лечить любое соматическое заболевание. Социальные меры обычно играют более важную роль в лечении пожилых пациентов, чем психологическая терапия, но не следует исключать психотерапию и поведенческие методы только из-за преклонного возраста больного.

Алкоголизм, злоупотребление наркотиками и другими лекарственными препаратами

Регистрируемые данные о распространенности алкоголизма среди пожилых людей варьируют в широком диапазоне. Чрезмерное употребление алкоголя с возрастом уменьшается, но в то же время, не будучи основной проблемой, оно все еще остается значительным среди пожилых людей. В этой возрастной группе встречается два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие — в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg 1983; Eastwood, Corbin 1985).

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами и другими лекарственными препаратами мало изучена. Трудно отличить намеренное злоупотребление от случайного, обусловленного небрежностью или невнимательностью. Чрезмерное употребление снотворных, а также злоупотребление анальгетиками и слабительными представляют собой относительно распространенное явление (Eastwood, Corbin 1985).

Плохое обращение с пожилыми людьми и пренебрежение ими

На плохое обращение с пожилыми людьми и пренебрежение к ним со стороны других членов семьи, на отсутствие заботы о престарелых часто не обращают должного внимания. Женщины чаще подвергаются подобному обращению, чем мужчины; в наибольшей степени подвержены такому риску страдающие соматическим заболеванием или психическим расстройством. Разного рода злоупотребления в отношении пожилых людей со стороны их родственников достаточно обычны и часто повторяются. Это явление может принимать форму пренебрежительного отношения к старикам, игнорирования их насущных потребностей; иногда создается ситуация, при которой пожилой человек обречен на вынужденное затворничество, что порой ускоряет распад психической деятельности. Бывают также случаи злоупотребления имуществом престарелых людей (см.: O’Malley et al. 1983).

Шизофрения и параноидные состояния у пожилых людей

При диагностике и лечении шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей придерживаются тех же принципов, что и при ведении более молодых взрослых больных (см. гл. 9, 10). В этой книге проводится разграничение между параноидными синдромами, возникающими в связи с первичным заболеванием (органическим психическим состоянием, шизофренией или аффективным расстройством), и синдромами, не связанными, по-видимому, ни с каким первичным расстройством ( см.), — они выделяются в отдельную группу под названием параноидных состояний. Так как принципы лечения шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей примерно одинаковы, эти расстройства рассматриваются здесь совместно.

У пожилых людей могут наблюдаться любые параноидные синдромы из перечисленных ранее; наиболее распространены среди них синдромы, вторичные по отношению к органическим и аффективным расстройствам. У некоторых больных шизофрения начинается в молодом или среднем возрасте и продолжается в старости (вопрос о долгосрочном исходе шизофрении обсуждался в гл. 9). С возрастом симптомы становятся менее яркими, а нарушения поведения смягчаются. У других больных шизофрения или параноидное состояние впервые проявляются в пожилом возрасте. Многие клиницисты объединяют эти два состояния (шизофрению и параноидное состояние с поздним началом) в одну группу. Например, термин «поздняя парафрения» употребляется для всех параноидных синдромов, возникающих в пожилом возрасте при отсутствии признаков органических или аффективных расстройств. Однако в МКБ-10 и DSM-IIIR для пожилых больных применяются те же диагностические критерии, что и для более молодых.

Поздняя парафрения была описана Кау и Roth (1961) на основе данных катамнестического наблюдения и генетического исследования, охватывающих 99 больных. В изученной группе женщины численно преобладали над мужчинами в пропорции 7:1; доля не состоящих в браке была значительно выше, чем в общей популяции. Клиническая картина характеризовалась многими шизофреноподобными расстройствами мышления, настроения, воли и наличием выраженных галлюцинаций при относительно хорошей сохранности интеллекта, личности и памяти. Наблюдалась тенденция к хроническому течению болезни, а изменения шизофренического типа со временем обычно становились более заметными. Авторы пришли к выводу, что позднюю парафрению следует рассматривать как форму проявления шизофрении в старости. Это заболевание встречается нечасто; такой диагноз ставится примерно в 10 % случаев всех первичных поступлений в больницу пожилых людей (Kay, Bergmann 1980; Eastwood, Corbin 1985). Однако возможно, что менее серьезные случаи не попадают в сферу внимания медиков, поскольку наблюдаемые у больного проявления расстройства воспринимаются окружающими просто как эксцентричность.