Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл

Оценки распространенности такого явления, как физическое насилие по отношению к детям, варьируют в зависимости от используемых критериев. Как свидетельствуют данные обследования детей в возрасте до четырех лет, проведенного в одном из английских графств, ежегодно один ребенок из тысячи получает телесные повреждения такой степени тяжести, что даже имеются сведения о переломах костей и внутричерепном кровоизлиянии (Baldwin, Oliver 1975). Менее тяжелые травмы случаются намного чаще, но обычно не попадают в поле зрения врачей.

Клинические признаки

Иногда родители, доставив к врачу ребенка, пострадавшего от физического насилия, заявляют, будто травма произошла случайно. В то же время родственники, соседи или другие лица, осведомленные о ситуации в семье, нередко проявляют сочувствие к ребенку и, беспокоясь о его судьбе, сообщают о подобных случаях в полицию, обращаются к сотрудникам службы социального обеспечения или в благотворительные организации. У детей, которые подвергаются жестокому обращению, особенно часты такие виды травм, как множественные гематомы, ожоги, ссадины, укусы, разорванная верхняя губа, переломы костей, субдуральные и ретинальные кровоизлияния. На подозрение о физическом насилии должны наводить типичность травм и наличие в анамнезе сведений об аналогичных телесных повреждениях, неубедительные объяснения по поводу обстоятельств, при которых получена травма, промедление при обращении за медицинской помощью и несовпадающие реакции родителей. Психологические характеристики детей, страдающих от жестокого обращения, бывают разными, но, как правило, все они испытывают страх перед родителями; наряду с данной типичной реакцией у них нередко наблюдаются проявления тревоги; во многих случаях очевидно, что ребенок чувствует себя глубоко несчастным; иногда развивается социальная отгороженность. У таких детей часто отмечается сниженная самооценка; они также могут быть агрессивными.

Этиология

Жестокое обращение с ребенком чаще встречается в определенной среде — в сообществах, где применение насилия во внутрисемейных отношениях представляет собой обычное явление; в районах, где школы, жилищные условия неудовлетворительны, неблагополучна ситуация с занятостью населения, а люди разобщены и почти лишены «чувства локтя», т. е. не ощущают себя частью какой-либо единой общности.

По ряду данных, жестокость по отношению к детям коррелирует с такими характеристиками родителей, как молодой возраст, патологическая личность, психическое расстройство, низкий социальный класс, социальная изоляция, дисгармония в супружеских отношениях и распад брака, а также криминальное прошлое. В случаях, когда у кого-либо из родителей имеется психическое расстройство, это, как правило, расстройство личности; другие заболевания, например шизофрения или аффективное расстройство, встречаются реже. У многих родителей в анамнезе есть сведения о том, что в детстве они и сами подвергались жестокому обращению или депривации. Хотя жестокое обращение с ребенком особенно часто встречается в семьях, где присутствуют и другие формы социальной патологии, данное явление, безусловно, не ограничивается этими рамками. Дети в наибольшей степени подвержены риску стать объектом злоупотреблений при наличии следующих факторов: преждевременное рождение, раннее отделение от матери, необходимость в особом уходе в неонатальном периоде, врожденные пороки развития, хроническое заболевание и трудный характер. В семьях, где плохо обращаются с детьми, взаимоотношения между родителями более жесткие и холодные, чем в соответствующих контрольных семьях (Jones, Alexander 1987).

Оказание помощи

Врачи и другие лица, имеющие отношение к охране здоровья и благополучия детей, постоянно должны быть бдительными, учитывая возможность жестокого обращения с ребенком. Необходимо знать о существовании факторов риска, имея в виду, что особой опасности стать жертвами жестокости подвергаются дети с вышеперечисленными характерными признаками, а также дети, находящиеся на попечении родителей, которым присущи те или иные предрасполагающие факторы, указанные в предыдущем подразделе.

Заподозрив злоупотребление, врач обязан направить ребенка в больницу и проинформировать педиатра или должностное лицо, расследующее несчастные случаи, о своих подозрениях. В отделении неотложной помощи больницы должна обеспечиваться госпитализация любого ребенка, у которого предполагается неслучайно нанесенная травма. Родителям следует сказать, что ребенка нужно поместить в стационар для дальнейшего обследования. Если же они не дают своего согласия, то (если это происходит в Англии или Уэльсе) может оказаться необходимым обратиться в магистрат, чтобы получить специальное распоряжение о помещении ребенка «в безопасное место»; аналогичные меры могут быть применены и в других странах. При поступлении ребенка в больницу должно быть проведено тщательное обследование его состояния, сделаны фотоснимки травм и рентгенограммы. При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки ранее полученных травм, а в некоторых случаях — аномалии костей, такие как несовершенный остеогенез (остеопсатироз). При подозрении на субдуральное кровоизлияние может понадобиться компьютерная томография. Все полученные данные должны полностью документироваться.

Если сделан вывод о том, что телесные повреждения, по всей вероятности, нанесены ребенку не случайно, старший по должности врач должен поговорить с родителями пострадавшего. Надлежит также осмотреть и обследовать остальных детей в семье. Дальнейшая процедура определяется административным порядком, который в каждой стране имеет свои особенности. В Соединенном Королевстве следует уведомить работников службы социального обеспечения, чтобы они смогли организовать для обсуждения данного случая встречу между различными представителями больницы и общественности в целях взаимного обмена информацией и мнениями. В результате участники такого совещания могут принять решение занести имя ребенка в официальный список детей, подвергающихся плохому обращению, обязав тем самым отдел социального обеспечения организовать регулярное посещение данной семьи и таким образом держать под постоянным контролем состояние проблемы.

В случаях, когда вернуть ребенка родителям означает подвергнуть его слишком серьезному риску, может понадобиться разлучить его с ними. Если родители не согласны на это, отделу социального обеспечения нужно добиться приказа о попечении. Если же плохое обращение с ребенком дошло до жестокости, носит затяжной или постоянный характер, то отделение ребенка от семьи нередко оказывается неизбежным, а родителям может быть предъявлено обвинение в уголовном преступлении. Известны случаи травмирования или даже гибели детей, возвращенных в подобных случаях родителям, поэтому в интересах охраны жизни и здоровья ребенка необходимо самым тщательным образом оценить и проанализировать ситуацию, прежде чем принять решение о том, может ли он вернуться домой; за семьями, куда возвращены дети, подвергавшиеся физическому насилию, в дальнейшем должен быть обеспечен строгий надзор.

В разных странах приняты разные критерии и подход к выявлению возможных случаев физического насилия над детьми, процедуры по их регистрации и контролю. Ныне повсеместно идет процесс совершенствования системы мер, направленных на обеспечение защиты детей от жестокого обращения, и возрастает готовность тех, кому небезразлично благополучие ребенка, вмешаться и защитить его интересы даже вопреки желанию родителей.

Прогноз

Ребенок, ставший объектом физического насилия, подвержен повышенному риску получения телесных повреждений, у него также весьма вероятно развитие различных нарушений. Так, в 10–30 % случаев такие дети получают в дальнейшем тяжелые травмы (см.: Graham 1986), порой приводящие к смертельному исходу. У детей, с которыми плохо обращаются, впоследствии чаще возникают соматические расстройства, отставание в развитии и затруднения в учебе. Среди них также наблюдается (даже при раннем терапевтическом вмешательстве) повышенная частота поведенческих и эмоциональных нарушений в старшем детском возрасте и во взрослом периоде жизни (Lynch, Roberts 1982). Став взрослыми, многие бывшие жертвы злоупотреблений испытывают трудности при воспитании своих собственных детей.