Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Острые и морфологически необратимые поражения легких сопровождают выраженные бронхолегочные проявления и синдром интоксикации, развитие дыхательной недостаточности и глубокие метаболические и гемодинамические изменения вплоть до инфекционно-токсического шока. Данный вид специфического поражения легких сходен с внебольничными пневмониями тяжелого течения [5, 6, 10].

Процессы заживления при творожистом некрозе замедлены вследствие обширности морфологических повреждений легкого и величины микобактериальной популяции. Один из исходов творожистого некроза при эффективной химиотерапии - развитие цирроза. Излечение возможно только при оперативном удалении основного очага специфического поражения.

В некоторых органах и тканях возможно развитие параспецифических реакций в результате антигенемии, связывания антигенов МБТ с белками крови и образования крупных специфических иммунных комплексов. Морфологическое проявление - очаговая или диффузная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация пораженного органа.

В процессе химиотерапии происходит резкое уменьшение количества МБТ и возникают благоприятные условия для репаративных процессов.

Возможны следующие виды течения туберкулезного процесса на фоне химиотерапии:

--- регресс заболевания с последующим заживлением очагов и клиническим излечением;

--- стабилизация состояния без клинического излечения с сохранением каверны или других изменений;

--- временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения;

--- развитие хронического процесса или прогрессирование заболевания [17].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Туберкулезу легких свойственно многообразие клинических симптомов, различающихся по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие - тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина [11].

По тяжести, распространенности, локальным изменениям и течению можно выделить:

--- остропрогрессирующие формы туберкулеза (казеозная пневмония и милиарный туберкулез);

--- деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фаза распада при любой клинической форме);

--- распространенный туберкулез без распада (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит);

--- малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты и плевриты, небольшие туберкулемы).

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Начало болезни может быть острым или постепенным, а течение чаще бывает волнообразным, с периодами обострения и затихания процесса.

В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (грудные) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких.

Синдром воспалительной интоксикации включает повышение температуры тела, потливость, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего подвергнуть температурную реакцию: лихорадку отмечают у 40 - 80% больных. Туберкулезная интоксикация может вызвать депрессию, а в некоторых случаях - гипоманию.

Из бронхолегочных проявлений туберкулеза наиболее характерны:

--- кашель, продолжающийся более 2 - 3 нед;

--- выделение мокроты;

--- кровохарканье или легочное кровотечение;

--- одышка;

--- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Кашель может быть периодическим и постоянным (при специфическом поражении бронхов). Тихий кашель или покашливание отмечают при свежих инфильтративных процессах в легких. Также различают сухой кашель различной интенсивности (сухой плеврит, сдавление главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами) и влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты (деструктивные процессы в легких).

Довольно часто у больных туберкулезом легких возникает кровохарканье - выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) говорят о легочном кровотечении. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение - для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Важный симптом - одышка, которую вызывает появление в дыхательных путях какого-либо препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшение дыхательной поверхности легких в результате сдавления легкого, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, а также уменьшение воздушной части легочной ткани при воспалении, ателектазе, эмфиземе, пневмосклерозе или циррозе. Одышка характерна для распространенных, прогрессирующих и фиброзно-цирротических форм туберкулеза легких.

При туберкулезе органов дыхания возможно появление боли в грудной клетке. Основной причиной болей в груди считают поражение плевры, особенно париетального и диафрагмальных листков. В зависимости от локализации процесса различают костальный, диафрагмальный, медиастинальный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль уменьшается или исчезает. При сухом плеврите она возникает чаще в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»); иногда иррадиирует в живот и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер (острая и интенсивная), усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.

Врачебный осмотр пациента при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, малоинформативен. Более выраженные изменения характерны для распространенных деструктивных форм заболевания. У таких больных выявляют притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.

Для уточнения клинической формы туберкулеза необходимы рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, продольные и компьютерные томограммы. После определения клинической формы туберкулеза больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения [11].

ДИАГНОСТИКА

Диагностика туберкулеза состоит из нескольких последовательных этапов. Все методы исследований условно подразделяются на три группы: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования (неинвазивные и инвазивные) и факультативные методы [4, 9, 11].

Обязательный диагностический минимум включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю - Нильсену (не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения), рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и пробу Манту с 2 ТЕ ППД.

Неинвазивные дополнительные методы исследования - расширенная микробиологическая диагностика (посев мокроты на питательные среды, определение лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам), поиск в мокроте и других биологических материалах ДНК МБТ методом ПЦР, посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы, углубленная лучевая диагностика с использованием томографии легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях, углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного анализа для обнаружения в крови противотуберкулезных антител.

Инвазивные дополнительные методы исследования - бронхоскопия с биопсией (аспирационная, щеточная и др.), пункция плевральной полости и плевробиопсия, трансторакальная биопсия легкого, торакоскопия, медиастиноскопия и открытая биопсия легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет гистологически подтвердить туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.