Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Факультативные методы исследования весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Сюда относят биохимические исследования крови (глюкоза, печеночные ферменты), исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет рано начать химиотерапию, которая предотвращает развитие распространенных, прогрессирующих, активных форм заболевания.

Все эти методы исследования используются при обследовании лиц с повышенным риском возникновения туберкулеза, находящихся на диспансерном учете в лечебных учреждениях общей медицинской сети, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Особое внимание следует обращать на пациентов, входящих в группы повышенного риска заболевания туберкулезом, в том числе имеющих контакт с больными туберкулезом [4, 11]. Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителем.

Наиболее подвержены заболеванию следующие группы больных:

--- лица без определенного места жительства;

--- освободившиеся из пенитенциарных учреждений;

--- проживающие в приютах, интернатах для престарелых;

--- беженцы, мигранты;

--- пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют:

--- больные с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза;

--- лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ;

--- пациенты, страдающие профессиональными и неспецифическими болезнями легких;

--- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями;

--- лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией;

--- инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

--- получавшие цитостатическую, глюкокортикостероидную и лучевую терапию;

--- больные молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит;

--- женщины в послеродовом периоде и после абортов.

У пациентов из этих групп ввиду снижения резистентности организма туберкулез может развиться очень быстро, поэтому оптимальная периодичность флюорографических обследований - 6 мес. В поликлиниках, где такие пациенты состоят на диспансерном учете, следует создать флюорокартотеку для ретроспективной оценки легочной патологии.

В условиях сокращения плановых флюорографических исследований в настоящее время правильная оценка клинической симптоматики и микроскопическое исследование мокроты становятся все более значимыми.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 - 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночной пот и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мокроту на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазков, окрашенных по Цилю - Нильсену.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Микроскопию мокроты осуществляют во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети: во взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии необходимо проводить 3 дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в стерильные стеклянные или пластмассовые емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делают мазки, окрашенные по Цилю - Нильсену, и проводят микроскопию. Если больной не может откашлять мокроту, биоматериал для исследования можно получить после ингаляции 3% солевого раствора. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в одном из мазков требует перевода больного в противотуберкулезный стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного продолжают лечить антибактериальными препаратами широкого спектра действия. При этом нежелательно использовать противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

Если после 2 нед антибактериального лечения нет положительной клинико-рентгенологической динамики процесса, в течение 3 дней повторно собирают три пробы мокроты для исследования мазков методом микроскопии по Цилю - Нильсену. При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в противотуберкулезный стационар.

В отдельных случаях (больной живет далеко от лечебного учреждения либо находится в тяжелом состоянии) возможна госпитализация пациента на 2 - 3 дня для обследования. В ряде отдаленных населенных пунктов целесообразно обучить медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и доставке материала в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию.

Микроскопическое исследование мокроты - ценный метод выявления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм туберкулеза [2]. Обнаружение МБТ позволяет установить точный диагноз.

Клинический и биохимический анализ крови отражает воспалительную активность туберкулезного процесса. Количество лейкоцитов в крови составляет 5 - 12x10⁹/л, а у больных с тяжелыми обострениями фиброзно-кавернозного туберкулеза может достигать 12 - 15x10⁹/л.

При оценке тяжести заболевания большое значение имеет определение сдвига лейкоцитарной формулы влево. У больных инфильтративным и очаговым туберкулезом без распада легочной ткани сдвиг формулы влево умеренный - в пределах 7 - 10%, а при вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани он доходит до 10 - 20%. Значительный сдвиг формулы влево возможен при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, при распространенном инфильтративном процессе с явлениями распада легочной ткани и казеозной пневмонии. В этих случаях число палочкоядерных нейтрофилов достигает 20 - 30%, иногда 50% с небольшим количеством метамиелоцитов и единичными промиелоцитами.

Патологический процесс при туберкулезе вызывает также изменение характера зернистости нейтрофилов: вместо обычной тонкой возникает грубая патологическая зернистость. У больных с тяжелыми формами туберкулеза 80 - 90% нейтрофилов содержит патологическую зернистость, свидетельствующую о поражении функции костного мозга.

Клинически выраженный туберкулез обычно протекает без увеличения концентрации эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия без сдвига нейтрофилов, но с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия может быть при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Количество эозинофилов зависит от прямого действия противотуберкулезных препаратов: при лечении аминогликозидами и аминосалициловой кислотой содержание эозинофилов может достигать 20 - 30%, что расценивают как непереносимость препарата. Реже эозинофилия возникает при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

Количество лимфоцитов возрастает в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период и при затихании первичного туберкулеза, а также при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При тяжелом течении туберкулеза число лимфоцитов уменьшается (нередко до 10% и менее). Лимфопения более характерна для остро прогрессирующих форм туберкулеза, таких как казеозная пневмония.