Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

68.Meyers BF, Patterson GA Chronic obstructive pulmonary disease. 10: Bullectomy, lung volume reduction surgery, and transplantation for patients with chronic obstructive pulmonary disease// Thorax. 2003 Jul;58(7):634-8

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli3121071

: 08.3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Емельянов, Б.А. Черняк, Н.П. Княжеская, М.О. Потапова, А.С. Белевский

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.III

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является важнейшей проблемой медицины. Несмотря на то что эта патология известна очень давно, особое внимание ей стали уделять в последние 30 - 40 лет. За это время распространенность бронхиальной астмы значительно возросла, а ущерб от этой болезни, определяемый как для индивидуума, так и для общества, признается весьма значительным [1]. Исследования, посвященные этому заболеванию, чрезвычайно обширны и включают полный набор научных направлений, начиная от эпидемиологических исследований и заканчивая изучением тонких механизмов реализации болезни на молекулярном уровне. Несмотря на это, в понимании БА, ее течении, механизмах развития и подходах к лечению существует много неясностей и противоречий, что заставляет продолжать исследования в этой области.

type: dkli00181

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Множественность проявлений болезни в известной степени затрудняет разработку точного определения патологии. Фенотипы БА имеют различную клиническую картину, что рождает мнение о том, что за термином бронхиальной астмы скрывается на самом деле разная патология, проявляющаяся развитием обструкции бронхиального дерева. Слово «астма» в переводе с греческого означает «удушье». Действительно, в течение многих лет астма ассоциировалась с удушьем как обязательным проявлением заболевания. Непременным критерием установления диагноза была фиксация подобного эпизода. Патоморфоз заболевания, с одной стороны, многочисленные исследования клинической картины и особенностей развития болезни - с другой, заставили пересмотреть подходы к определению болезни. Эволюция понимания БА хорошо отражена в определении, данном в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. (GINA, 2006). В этом документе астма определяется как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которая ведет к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения». В этом же документе имеется важное уточнение: «клиническая картина заболевания чрезвычайно разнообразна...». Это замечание показывает, что бронхиальную астму нередко легче диагностировать, чем определить. Ни одна из черт, приведенных выше, не является уникальной для БА, и в то же время нет черты, безусловно обязательной для этой болезни. Например, проходимость бронхиального дерева может быть нормальной между приступами астмы, даже если они очень тяжелы [2]. Хорошо известно, что при типичной клинической картине БА может не наблюдаться эозинофильного воспаления, которое некоторое время назад считалось чуть ли не патогномоничным для этой болезни [3], и так далее.

Тем не менее согласительное определение, приведенное выше, на сегодняшний день является основным рабочим определением как для клинической практики, так и для научных исследований.

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. Резкий рост заболеваемости БА произошел во 2-й половине прошедшего столетия, когда за 50-летний период с 1930-х по 1980-е годы произошло 7 - 10-кратное увеличение ее распространенности, регистрируемое в США и странах Европы как среди детского, так и взрослого населения [4, 5]. Тенденция роста частоты БА сохранялась и в дальнейшем, вплоть да настоящего времени. Обобщая результаты исследований, проведенных в два последних десятилетия, можно отметить, что за этот временной промежуток во многих странах мира произошло еще примерно двукратное увеличение распространенности БА [6, 7, 8, 9]. Относительно увеличения числа больных БА не составляет исключения и Россия. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ распространенность БА в России всего лишь за 4-летний период с 1991 по 1994 г. возросла на 32,3% [10], а с 1998 по 2002 гг. отмечается дальнейший рост этого показателя еще на 28,2% [11].

Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить и еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции БА. Отмечается нарастание ее тяжелых форм [8, 12], что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных [13] и смертности, причиной которой является астма [14, 15]. Таким образом, к настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности БА и более тяжелом ее течении.

Несмотря на однонаправленную динамику, показатели распространенности БА, как свидетельствуют многочисленные исследования, варьируют в широком диапазоне. Поэтому важнейшими задачами, которые призвана решать эпидемиология, являются сравнительное изучение заболеваемости астмой в различных климатогеографических зонах как внутри отдельных стран, так и между ними, оценка взаимоотношений между генетическими факторами, образом жизни, внешнесредовыми факторами и распространенностью этого заболевания [10, 12, 16].

Сложность сравнительной оценки распространенности БА долгое время состояла в том, что не было четкого эпидемиологического определения заболевания, отсутствовали универсальные диагностические критерии и стандартные инструменты для описательной эпидемиологии астмы [8, 10, 17]. Вследствие этого результаты многих исследований трудно сравнимы, так как в них использовались различные методы и нестандартизованные вопросники, являющиеся важнейшим эпидемиологическим инструментом. На преодоление указанных методологических трудностей направлены разработанные и проводимые в последнее десятилетие во многих странах мира международные программы по изучению распространенности БА на основе стандартизованных методик: ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in child-hood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) [16, 18]. Опубликованные результаты этих исследований, обобщающие данные о распространенности симптомов БА среди детей в 56 и взрослых в 22 странах [19, 20], подтвердили два широко обсуждающихся в настоящее время обстоятельства. Во-первых, высокую распространенность БА как среди детей, так и взрослых, а во-вторых, большую вариабельность частоты симптомов заболевания не только между различными странами, но и среди отдельных их регионов, что связано, по-видимому, с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями.

Обобщенные результаты международных исследований по программе ISAAC показали, что распространенность основного симптома текущей БА - свистящего затрудненного дыхания - в среднем составляет 11,3% для младшей возрастной группы и несколько больше - 13,8% для подростков. При этом различия между странами достигают многократных значений. Наибольшая распространенность симптомов БА регистрируется в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, минимальные показатели отмечены в Индонезии, Греции, Тайване, Албании. Характеризуя структуру тяжести БА у детей, следует отметить, что по данным эпидемиологических исследований примерно у 70% больных астма носит легкий характер, в 25% случаев она характеризуется среднетяжелым и в 5% - тяжелым течением [21].