УМЕНЬШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилататоры и муколитики в сочетании с приемами кинезитерапии, а также противовоспалительные препараты.
Бронходилататоры из групп b<sub>2</sub>-агонистов являются стандартным компонентом базисной терапии МВ. Эффективность применения b<sub>2</sub>-агонистов короткого действия доказана у большинства больных МВ [108, 109], однако в редких случаях имеет место парадоксальное ухудшение респираторной функции [110], поэтому назначение препаратов этой группы возможно только после проведения ФВД с бронходилатационной пробой. Назначение высоких доз бронходилататора пролонгированного действия (100 мкг/сут сальметерола) один раз в сутки безопасно, сокращает число обострений хронического бронхита и курсов антибактериальной терапии [111], а также замедляет деградацию респираторной функции и улучшает оксигенацию в ночное время [112].
Доказано, что при лечении бронхообструктивного синдрома взрослых больных МВ антихолинергический бронходилататор (ипратропиум бромид) оказался эффективнее, чем b<sub>2</sub>-агонисты [113]. Это может быть связано с большей продукцией мокроты у взрослых пациентов, чем у детей, и, следовательно, лучшей реакцией на парасимпатомиметическое воздействие. Добавление антихолинергического бронходилататора пролонгированного действия - тиотропия бромида - к базисной терапии взрослых пациентов в течение 6 мес позволило снизить тяжесть клинических симптомов (шкала Paggiaro) и повысить толерантность к физической нагрузке [114].
Муколитики - обязательная, патофизиологически обусловленная составляющая лечения МВ, обеспечивающая разжижение патологически вязкой мокроты больного и очищение бронхиального дерева. Неспецифические муколитики (N-ацетилцистеин, амброксол и их аналоги) применяются при лечении МВ в ингаляциях, внутрь и внутривенно. Многолетний опыт применения этих препаратов свидетельствует об их хорошей переносимости и эффективности при лечении МВ [115, 116].
ДНК-аза - препарат, созданный специально для муколитической терапии МВ. Это генно-инженерный муколитик, копия человеческого фермента ДНК-азы, который фрагментирует длинные цепи ДНК, высвобождающиеся из разрушенных ядер нейтрофилов, и улучшает реологические свойства мокроты.
С 1992 г. в мире проведен ряд клинических исследований для оценки эффективности и безопасности этого рекомбинантного фермента у больных МВ [117 - 120]. Показано, что длительное лечение ДНК-азой (от 2 до 4 лет) снижает частоту обострений бронхолегочного процесса, значительно замедляет регресс ОФВ<sub>1</sub> у больных МВ, улучшает нутритивный статус, оказывает выраженное противовоспалительное действие: снижает концентрацию ИЛ-8, нейтрофильной эластазы. Аналогичные результаты были получены М.Е. Hodson [121] в группе взрослых больных(1995 г.): снижение частоты обострения на 28% при однократной ингаляции в день и на 37% при двукратной ингаляции в день.
Эффективность муколитической терапии во многом зависит от качества проводимой кинезитерапии. Кинезитерапия - комплекс мероприятий, направленных на мобилизацию и эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Традиционные методики - перкуссионный массаж и постуральный дренаж много лет являлись основой дренажных процедур при МВ [122, 123]. Однако с возрастом пациентов растет их потребность в независимости, в том числе возможности проводить кинезитерапию без посторонней помощи. В связи с этим разработаны методики самостоятельных упражнений: аутогенный дренаж, цикл активного дыхания, хаффинг. Используется также флаттер, усиливающий вибрацию бронхиальной стенки, и РEP-система ( positive expiratory pressure) для создания положительного давления на выдохе и предотвращения экспираторного коллапса. Существуют работы, показывающие преимущество последней методики (РEP-система) перед традиционными методиками [124] и флаттер-терапией [125] по критерию стабилизации респираторной функции.
В настоящее время существуют убедительные доказательства, что специфическая тренировка дыхательных мышц при помощи тренажеров дыхательной мускулатуры улучшает функцию дыхательной мускулатуры больных МВ, уменьшает тяжесть одышки и улучшает физическую работоспособность [126, 127].
Тренировку можно проводить в домашних условиях при помощи портативных, простых в использовании приборов. Тренировка дыхательных мышц проводится созданием порогового давления во время вдоха при помощи механического инспираторного клапана. Пороговое инспираторное давление задается индивидуально, так как зависит от силы дыхательной мускулатуры пациента. Ежедневные упражнения в течение 6 нед позволили достоверно улучшить вентиляционную функцию легких, снизить одышку и повысить толерантность к физической нагрузке [128].
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В силу проградиентно прогрессирующего течения хронической респираторной инфекции при МВ антибактериальная терапия требует активного и систематического подхода. Во многих исследованиях было показано снижение интенсивности воспалительного процесса в результате назначения адекватной антибактериальной терапии [129]. Частое назначение курсов системных антибиотиков основано на наблюдении, что показатели легочной функции улучшаются во время проведения антибактериальной терапии, и этот эффект сохраняется в течение 1 - 2 мес после завершения курса. Таким образом, режим ежеквартального проведения курсов антибактериальной терапии позволяет восстанавливать легочную функцию и поддерживать ее в стабильном состоянии.
На ранних этапах заболевания бронхиальный секрет больных МВ инфицирован преимущественно золотистым стафилококком и, в меньшей степени, гемофильной палочкой (табл. 8-35).
Обычно в возрасте старше 5 лет начинает доминировать синегнойная палочка [130]. При высеве синегнойной палочки рекомендованы курсы внутривенной антибактериальной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов продолжительностью не менее 14 дней, каждые 3 мес в плановом порядке или при появлении признаков обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в легких [131].
Таблица 8-35. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae
Антибиотик
Суточные дозы
для детей
Суточные дозы
для взрослых
Путь введения
Амоксициллин
50–1000 мг/кг
1 г 4 раза
Внутрь
Цефаклор
<1 года: 125 мг 3 раза
1–7 лет: 250 мг 3 раза
>7 лет: 500 мг* 3 раза
500 мг 3 раза
Внутрь
Цефуроксим
6 мес–1 год: 75 мг 2 раза
1–4 года: 100 мг 2 раза
5–10 лет: 150 мг 2 раза
11–12 лет: 250 мг 2 раза
500 мг 2 раза
Внутрь
Азитромицин
>6 мес: 10 мг/кг/день
15–25 кг: 200 мг
26–35 кг: 300 мг
36–45 кг: 400 мг
500 мг 1 раз (курс 3–5 дней)
Внутрь
Кларитромицин
<8 кг: 7,5 мг 2 раза
1–2 года: 62,5 мг 2 раза
3–6 лет: 125 мг 2 раза
7–9 лет: 187,5 мг 2 раза
>10 лет: 250 мг 2 раза
500 мг 2 раза
Внутрь
Клиндамицин
