Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются СЗСТ.
Чаще всего ОБ встречается при ревматоидном артрите, хотя и имеются сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, синдроме Шегрена [9, 14, 15]. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 - 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей в итоге к гибели больного.
ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: RSV, Adenovirus, Rhinov i rus, Coronavirus, Varicella-zoster, СMV и др. [16]. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Мак-Лауда или Свиера - Джеймса: развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов.
Лекарственный ОБ. Отмечена связь этого заболевания с такими препаратами, как D-пеницилламин, сульфасалазин, препараты золота, тиопронин, амфотерицин В, топотекан [17].
Постингаляционный ОБ ассоциируется с широким спектром токсичных веществ: диоксидом азота, серы, хлором, аммиаком, фосгеном и др. [16]. Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно там, где производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. [9].
Криптогенный ОБ, т.е. заболевание без видимой причины, развивается чаще всего у женщин. Клинико-морфологическая картина описана недостаточно. Криптогенный ОБ является диагнозом исключения, требует исключения других известных обструктивных заболеваний легких [18].
Другие формы ОБ. Развитие ОБ описано также у людей, принимавших внутрь сок тропического овоща Sauropus androgynus, у работников фабрики попкорна, при геморрагическом ретроколите, при хронической аспирации [17, 19] .
Терапия ОБ зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначаются ГКС в больших дозах: преднизолон per os 1 мг/кг массы тела [9]. Применение преднизолона в дозе 60 - 100 мг/сут в течение 6 - 8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ [20]. При РА и лекарственном ОБ стероиды чаще всего неэффективны.
Однако следует учесть, что, несмотря на включение в посттрансплантационный период в современные режимы иммуносупрессии трех препаратов: преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна, - примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, т.е. даже цитостатики не гарантируют успеха лечения таких больных.
В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляционные ГКС, особенно явное улучшение наступает при ОБ, развившемся после ингаляции NO<sub>2</sub> [9].
При первых симптомах постингаляционного ОБ ингаляционные ГКС должны применяться сразу же. У больных с посттрасплантационным ОБ они могут быть более эффективны, чем системные ГКС, что было показано при использовании высоких доз будесонида через Турбухалер (1600 мкг/с) и небулайзер (2 мг 2 раза в сутки) [21].
В исследовании Iacono и соавт. была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляция препарата в дозе 300 мг 3 раза в неделю привела к увеличению выживаемости больных с посттрансплантационным ОБ [22].
Большие надежды связаны с использованием макролидных антибиотиков. Макролиды позволили значительно улучшить симптомы, показатели ФВД и прогноз у больных с диффузным панбронхиолитом [23]. В недавно проведенном исследовании Khalid и соавт. продемонстрировали выраженный положительный эффект азитромицина (доза 250 мг 3 раза в неделю в течение 12 нед) на функциональные показатели у больных с ОБ, развившимся после трансплантации костного мозга [24]. Так же недавно King и Gelbman представили положительный опыт длительного использования кларитромицина (доза 250 мг 2 раза в день) у больного с криптогенным ОБ [25].
При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: часто используются ингаляционные бронхолитики, при инфекционных осложнениях - антибиотики и противогрибковые препараты, при развитии гипоксемии - кислородтерапия.
type: dkli00204
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ С ОРГАНИЗУЮЩЕЙСЯ ПНЕВМОНИЕЙ
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) (ОБОП) является заболеванием, имеющим четкие клинико-морфологические отличия от изолированного ОБ. Синонимами ОБОП являются термины криптогенная организующаяся пневмония (cryptogenic organizing pneumonitis) [25] и пролиферативный бронхиолит [12].
Морфологическая картина ОБОП характеризуется наличием полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибробластов в просвете респираторных бронхиол и альвеол, и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 8-53) [1, 26]. При ОБОП изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (бронхиолит), поэтому данное заболевание характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе интерстициальных заболеваний легких (см. более подробное описание в главе «Идиопатические интерстициальные пневмонии»).
path: pictures/0853.png
Рис. 8-53. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: локализация воспаления.
В отличие от изолированного ОБ, ОБОП в большинстве случаев (70 - 90%) является идиопатическим, т.е. причина остается неустановленной [27]. Среди установленных причин наибольшее значение имеют СЗСТ и осложнения лекарственной терапии (табл. 8-42, 8-43). Следует отметить, что в некоторых случаях ОБОП бывает вызван теми же причинами, что и ОБ (ревматоидный артрит, терапия препаратами золота, посттрансплантационные осложнения и др.).
Таблица 8-42. Основные состояния, ассоциированные с ОБОП
*Криптогенный (идиопатический)
*Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, болезнь Бехчета, синдром Шегрена)
*Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, костного мозга)
*Инфекции ( Mycoplasma pneumonia , Chlamydia , Legionella, ВИЧ и др.)
*Осложнения медикаментозной терапии (Lтриптофан, амиодарон, бусульфан, соталол, амфотерицин, метотрексат, соли золота и др.)
*Лучевая терапия
*Ингаляции токсичных веществ (окислы азота, аэрозоль акриловых красителей и др.)
*Воспалительные заболевания кишечника
*Другие (хронический тиреоидит, алкогольный цирроз печени, аспирация, криоглобулинемия, гепатит С,
IgAнефропатия)
Таблица 8-43. Препараты, вызывающие ОБОП
*Ацебуталол
*Амиодарон
*Амфотерицин В
*Барбитураты
*Блеомицин
*Бисульфан
*Lтриптофан
*Метотрексат
*Соталол
*Соли золота
*Сульфасалазин
*Интерферон альфа
*Циклофосфамид
РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ
Респираторный бронхиолит (РБ) - заболевание дыхательных путей, связанное исключительно с курением, впервые было описано Niewoehner и соавт. в 1974 г. [28]. Данное заболевание, как правило, протекает бессимптомно и не сопровождается изменениями ФВД, чаще всего является находкой при гистологическом исследовании (ныне и при КТВР).
Морфологическая картина РБ характеризуется аккумуляцией пигментированных макрофагов в просвете респираторных бронхиол и подлежащих альвеол (рис. 8-54) [29]. Также наблюдается утолщение альвеолярных перегородок вокруг бронхиолы. Наличие пигмента в макрофагах является следствием курения, пигмент часто дает положительную окраску на железо. Морфологические признаки РБ могут сохраняться на протяжении 5 лет даже после полного отказа от курения [29]. Рентгенологическая картина не изменена, при КТВР могут быть видны центролобулярные микроузелки [30].
path: pictures/0854.png
Рис. 8-54. Респираторный бронхиолит (у курильщика 45 лет). Морфология: пигментированные макрофаги заполняют просвет бронхиол и распространяются на подлежащие перибронхиальные пространства. x100.
