Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Однако вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке легкого, не патогномоничны и могут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка - при хронических обструктивных заболеваниях легких; боли в грудной клетке - при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях; кашель - при вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании.

У 10% пациентов наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные

с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина) [8, 17, 18]. Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями [19, 20]. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари - Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»).

Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает в бронхи. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в грудной клетке и одышка. Прорастание в бронхи сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не являются ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от центрального рака легкого.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара - Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластичных образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.

Перкуссия может помочь определить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация, один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностики осложнений.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

При подозрении на рак легкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования.

Основными задачами обязательных и дополнительных методов обследования являются установление клинико-анатомической формы заболевания, стадии опухолевого процесса по системе TNM, определение гистологической структуры новообразования, оценка функциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма больного. Полученные данные позволяют адекватно выработать лечебную тактику, предопределить прогноз лечения.

Применение у каждого больного всего арсенала методов диагностики не всегда целесообразно. Необходим индивидуальный план обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака легкого состоит из сочетания анатомических изменений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в легком опухолью и сопутствующими воспалительными изменениями. Следовательно, симптомы рака легкого являются отображением как самой опухоли, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы легких, соседних органов и структур, а также воспалительных осложнений.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 9-1). Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном ее росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прорастании бронха, рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени распространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому у всех больных с заболеваниями легких томография является неотъемлемой составной частью рентгенологического исследования, позволяющей выявить или заподозрить стеноз, окклюзию бронха(ов) и оценить состояние проксимального бронха.

path: pictures/9-1a.png

path: pictures/9-1b.png

Рис. 9-1. Центральный рак верхней доли левого легкого (ателектаз переднего сегмента). Рентгенограммы в прямой (a), боковой (b) проекциях.

Экспираторная эмфизема сохраняется 1 - 2 мес, гиповентиляция - 6 - 8 мес, ателектаз - 4 - 8 мес. Следовательно, от появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диагноза рака легкого проходит в среднем 20 - 24 мес. Примерно у 30 - 40% больных центральный рак легкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины - уже при возникновении рентгенологического синдрома ателектаза, являющегося завершающим этапом стеноза бронха.

Диагностика периферического рака легкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 - 4 см (рис. 9-2). Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости - так называемой «corona maligna». Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих опухолей.