Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Таблица 10-5. Преимущества фармакокинетики низкомолекулярными гепаринами перед нефракционированным гепарином и их механизмы [21].

Преимущества

Механизмы

Более предсказуемый антикоагулянтный эффект

Меньшее связывание с белками плазмы и белками, высвобождаемыми из активированных тромбоцитов и эндотелиальных клеток

Лучшая биодоступность при низких дозах

Меньшее связывание с эндотелием

Дозозависимый механизм клиренса

Меньшее связывание с макрофагами

Большее время полужизни

Меньшее связывание с макрофагами

В практическом смысле это означает возможность применять их один раз в сутки, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, а также меньший риск развития кровотечений и тромбоцитопении.

Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для лечения ТЭЛА:

---эноксапарин натрия - 1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки;

---надропарин кальция - 86 МЕ/кг два раза в сутки;

---далтепарин натрия - 120 МЕ/кг два раза в сутки;

При длительном применении низкомолекулярных гепаринов также может развиться тромбоцитопения, хотя и реже, чем при использовании гепарина, поэтому необходимо периодически контролировать число тромбоцитов.

Пентасахариды

Пентасахариды - относительно новые препараты антикоагулянтного действия. Это селективные ингибиторы фактора Ха. Эффективность их в лечении ТЭЛА изучена недостаточно. Имеются данные, что фондапаринукс натрия при подкожном применении в дозе 7,5 мг один раз в день сравним с гепарином по эффективности и безопасности в лечении гемодинамически стабильной ТЭЛА. Новый препарат идрапаринукс натрия в настоящее время находится на стадии клинических исследований. Предполагают, что он станет лучшим препаратом для длительного лечения тромботических состояний, поскольку крайне долгое время полужизни позволяет вводить его 1 раз в неделю.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина - ксимелгатран и аргатробан - также в настоящее время находятся в стадии клинических исследований. Их преимущества - пероральная форма и отсутствие необходимости контроля системы коагуляции, однако недостатком является высокая гепатотоксичность.

ТРОМБОЛИЗИС

Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА. Хотя полноценных контролируемых исследований не проводили, известно, что тромболизис в сравнении с антикоагулянтами приводит к более быстрому снижению давления в легочной артерии, улучшению сердечного выброса и восстановлению кровотока [25]. У гемодинамически нестабильных больных тромболизис следует начинать в возможно более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий. Проведение тромболизиса у больных со стабильной гемодинамикой и признаками дисфункции правого желудочка (т.е. с субмассивной ТЭЛА) остается предметом дискуссий, поскольку неясно, превышает ли в данном случае ожидаемая польза возможный риск. Показано, что в группах больных, получавших тромболитики и только антикоагулянты, на 7й день наблюдения нет различий по гемодинамическим параметрам, а также смертности [29]. Неясно также влияние тромболизиса на последующее развитие постэмболической легочной гипертензии, поскольку данные длительного наблюдения таких больных противоречивы. В целом рекомендуют индивидуальную оценку возможного риска тромболитической терапии у конкретного больного.

Показанием к назначению тромболитиков служит доказанная путем чреспищеводной эхокардиографии, ангиопульмонографии или вентиляционноперфузионной сцинтиграфии массивная ТЭЛА с наличием правожелудочковой недостаточности или значимой гипоксемии.

Противопоказания к тромболитической терапии:

---недавние (до 3 нед) оперативное вмешательство, серьезная травма или перенесенный геморрагический инсульт;

---заболевания с высоким риском кровотечения (обострение язвенной болезни, неконтролируемая артериальная гипертензия);

---непереносимость тромболитических препаратов;

---беременность.

Есть данные, что проведение тромболизиса женщинам во время менструаций не приводит к увеличению числа серьезных кровотечений, поэтому в этих случаях введение тромболитиков разрешено.

Многочисленные исследования не выявили значимой разницы в эффективности и безопасности лечения различными тромболитическими препаратами. Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу. В последние годы доказана также одинаковая эффективность и безопасность системного и местного тромболизиса, поэтому нет никакой необходимости стремиться доставить тромболитик непосредственно к тромбу.

Алтеплазу вводят в дозе 100 мг, причем 10 мг болюсом, затем 90 мг в течение 2 ч. Стрептокиназу вводят 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 тыс. ЕД/ч в течение 24 ч.

После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности; оптимальным способом для этого служит эхокардиография. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если эффект достигнут, то после контроля АЧТВ (этот показатель не должен более чем в 2 раза превышать нормальные значения) необходимо начинать внутривенную инфузию гепарина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Оксигенотерапия показана большинству больных с гемодинамически значимой ТЭЛА. При наличии выраженной дыхательной недостаточности предпочтительна неинвазивная вентиляция легких. Следует избегать искусственной вентиляции легких, приводящей к повышению внутригрудного давления, поскольку это уменьшает венозный возврат и увеличивает постнагрузку, что приводит к ухудшению функции правого желудочка.

Многие врачи эмпирически используют нитраты, чтобы уменьшить болевой синдром, связанный с ишемией миокарда при ТЭЛА, однако это допустимо только у больных со стабильной гемодинамикой. Морфин в низких дозах позволяет уменьшить одышку и способствует расширению легочных сосудов. У больных с нарушенной гемодинамикой используют допамин и добутамин для улучшения функции сердца, при этом возрастание легочного сосудистого сопротивления минимально.

ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

У больных, перенесших острый эпизод ТЭЛА, сохраняется риск рецидива этого заболевания. По различным данным, у больных после идиопатической ТЭЛА этот риск составляет от 5 до 17,5% в течение первых 3 мес [8, 34] и до 30% в течение 10 лет. Поэтому все больные ТЭЛА нуждаются в длительном приеме антикоагулянтов.

Пероральные антикоагулянты

После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивной ТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами - антагонистами витамина К. Механизм действия пероральных антикоагулянтов заключается в ингибировании синтеза в печени витамин Кзависимых факторов протромбинового комплекса - II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов - протеинов С, S и Z. В зависимости от химической структуры пероральные антикоагулянты делят на производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы. Наиболее широко применяют варфарин и аценокумарин. Это объясняют их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Популярный в прошлом фениндион в настоящее время исключен из протоколов лечения ТЭЛА изза небольшой продолжительности действия и высокой гепатотоксичности. Наиболее безопасен и удобен в настоящее время варфарин. Некоторую сложность для терапевта представляет установление адекватной дозы варфарина, которую невозможно предсказать заранее и необходимо каждый раз подбирать индивидуально. Адекватной считается доза непрямых антикоагулянтов, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения (МНО) в интервале от 2,0 до 3,0. Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО, а не популярным в прошлом протромбиновым индексом, поскольку этот показатель более стандартизован и менее зависит от лаборатории, проводящей исследование. МНО рассчитывается как отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени контрольной плазмы, возведенное в степень, соответствующую международному индексу чувствительности тромбопластина, используемого для анализа.