Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5 - 5 мг), поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартная начальная доза 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентов с нарушенной функцией печени. Правила коррекции начальной дозы варфарина приведены в табл. 10-6.
Таблица 10-6. Подбор начальной дозы варфарина
Дни
МНО
Доза варфарина, мг/сут
1
5
2
5
3
<1,5
10
1,5–1,9
5
2,0–2,9
2,5
>3,0
0
4
<1,5
10
1,5–1,9
7,5
2,0–2,9
5
>3,0
0
5
<2,0
10
2,0–2,9
5
>3,0
0
6
<1,5
10
1,5–1,9
7,5
2,0–2,9
5
>3,0
0
В дальнейшем при коррекции дозы варфарина можно ориентироваться на суммарную недельную дозу, следуя схеме, приведенной в табл. 10-7.
Таблица ;10-7.Коррекция дозы варфарина в зависимости от МНО
МНО
Изменение недельной дозы
Контроль МНО
<1,5
Увеличить на 10–20%
Через 4–8 дней
1,5–1,9
Увеличить на 5–10%
Через 7–14 дней
2,0–3,0
Без изменений
3,1–3,9
Уменьшить на 5–10%
Через 7–14 дней
4.0–4,9
Пропустить 1 день приема и снизить дозу на 10%
Через 7–14 дней
5,0–6,0
Пропустить 2 дня и снизить на 10–15%
Через 1–5 дней
Контролировать уровень МНО у больных с подобранной дозой варфарина следует 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 1 - 1,5 месяца.
Осложнения терапии варфарином, помимо увеличивающейся частоты кровотечений, - некрозы кожи, обусловленные снижением концентрации протеина С. Они обычно появляются в начале терапии варфарином, чаще у онкологических больных. При появлении кожных некрозов варфарин следует отменить, провести переливание свежезамороженной плазмы, а в дальнейшем назначать варфарин, начиная с меньших доз. Иногда на фоне терапии варфарином развивается лекарственный гепатит, который протекает, как правило, бессимптомно, проявляется повышением трансаминаз и хорошо корректируется приемом гепатопротекторов. Чаще всего это происходит у больных с уже скомпрометированной функцией печени.
Противопоказаниями к приему варфарина служат любые состояния с высоким риском кровотечений, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Нельзя также применять варфарин при беременности, поскольку он проникает через плацентарный барьер и обладает эмбриотоксическим действием.
Продолжительность терапии варфарином должна составлять:
---у больных с первым эпизодом ТЭЛА на фоне преходящих факторов риска (травма, оперативное вмешательство и т.п.) - 3 мес;
---при идиопатической ТЭЛА - 6 мес;
---при ТЭЛА у больных с тромбофилией или другими непреходящими факторами риска (например, онкологическим заболеванием) - 6 - 12 мес;
---у больных с рецидивирующей ТЭЛА и установленным кавафильтром или после тромбэндартерэктомии - пожизненно.
Низкомолекулярные гепарины также можно использовать для длительной антикоагулянтной терапии, хотя у них есть недостатки - парентеральный способ введения и высокая стоимость. Однако если больному противопоказан варфарин (например, беременным женщинам, людям с индивидуальной непереносимостью варфарина), можно назначать низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах длительностью не менее 3 мес.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Решить вопрос о хирургическом лечении необходимо у пациентов с неэффективным тромболизисом либо при наличии противопоказаний к нему. Открытая хирургическая эмболэктомия (операция Тренделенбурга) известна с 20х гг. прошлого века, однако до 90х гг. ее выполняли редко изза почти стопроцентной летальности. Однако в последние десятилетия, благодаря совершенству хирургической техники и более тщательному отбору больных, удалось добиться значительного роста их выживаемости. Тем не менее для проведения этой операции необходимо сложное оборудование и высококвалифицированная команда, поэтому она доступна лишь немногим медицинским центрам.
Более безопасна для больного эндоваскулярная катетерная фрагментация и экстракция тромба, которые можно выполнять одновременно с диагностической ангиопульмонографией, однако и они требуют специального оборудования и обученного персонала, поэтому также малодоступны.
type: dkli00225
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рациональность профилактики ТЭЛА неоднократно обосновывали. Большинство больных, госпитализированных в стационар, имеют один или несколько факторов риска ТГВ и ТЭЛА. ТГВ у больных в стационарах часто протекает бессимптомно, и массивная ТЭЛА может оказаться первым его проявлением. ТЭЛА - одно из ведущих осложнений среди всех госпитализированных больных. Около трети всех смертельных исходов в стационарах обусловлено ТЭЛА [17].
С другой стороны, из возможных госпитальных осложнений, ведущих к смерти больных, именно тромбоэмболические наиболее предсказуемы и их проще всего предотвратить. Именно поэтому основным способом снижения смертности от ТЭЛА следует признать ее профилактику. Доказана экономическая эффективность профилактики ТЭЛА [41].
Профилактика вторичных тромбоэмболий включает:
---раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;
---обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей у пациентов при длительном постельном режиме;
---механические процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей;
---введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.
К механическим методам профилактики ТЭЛА относят использование компрессионного трикотажа и переменную пневматическую компрессию. Механическая компрессия нижних конечностей приводит к снижению патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшению функциональной способности клапанного аппарата, возрастанию обратного всасывания тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления, увеличению фибринолитической активности крови в результате активации выработки тканевого активатора плазминогена. В сравнении с медикаментозными средствами профилактики механические способы обладают меньшей эффективностью, но и вызывают меньше геморрагических осложнений, поэтому их рекомендуют больным с невысоким риском тромбообразования и высоким риском кровотечений [17].
