Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

type: dkli00229

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом [1].

Заболевание было описано и выделено в отдельную нозологическую форму в конце 30х годов XX века [27, 28]. В нашей стране первое упоминание о гранулематозе Вегенера встречается в отчетах клиникоанатомической конференции 1го ММИ им. И.М. Сеченова за 1957 г. [29].

Понятие «гранулематоз Вегенера» включает гранулематозное воспаление верхних и нижних отделов респираторного тракта в сочетании с некротизирующим васкулитом сосудов среднего и мелкого калибра (капилляров, венул, артериол и артерий). Распространенность и тяжесть васкулита при этой болезни может варьировать. В дебюте и развернутой стадии заболевания, как правило, наблюдаются общевоспалительные синдромы: лихорадка, общая слабость, похудение, миалгии, артралгии и реже артриты.

ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Поражение верхних дыхательных путей является самым частым (70%) начальным проявлением заболевания. В развернутой стадии оно встречается у 90 - 94% больных и характеризуется упорным насморком с гнойногеморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носа. Иногда развиваются перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Помимо язвеннонекротического ринита наблюдаются патологические изменения в трахее, придаточных пазухах носа, полости рта, гортани с формированием подскладочной гранулемы.

Клинические проявления ларинготрахеальной патологии при гранулематозе Вегенера разнообразны. Во многих случаях поражение протекает бессимптомно, однако у части больных наблюдается огрубение голоса, инспираторная одышка, стридор в результате обструкции верхних дыхательных путей. К характерным проявлениям болезни относится субглоточный стеноз гортани. По сравнению со взрослыми людьми (23%) его частота у детей и подростков значительно выше и достигает 48%.

ПОРАЖЕНИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Прогрессирование болезни и вовлечение в патологический процесс бронхов, легких клинически проявляется лихорадкой, часто септического типа, мучительным кашлем, кровохарканьем, болями в грудной клетке, одышкой.

Патология со стороны бронхиального дерева представлена язвенным бронхитом, сужением просвета бронхов, без признаков активного воспаления по данным бронхоскопии.

На рентгенограммах легких изменения встречаются почти (95%) у всех больных, причем у 45% - в дебюте заболевания. Они характеризуются солитарными или множественными двусторонними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. Диффузные альвеолярные геморрагии в целом диагностируются у 30% больных. Реже наблюдаются плеврит, легочные кровотечения и увеличение лимфатических узлов средостения. Описаны случаи развития бронхоплевральных свищей. Только в 65% случаев рентгенологические признаки патологии легких сочетаются с клиническими. У остальных больных они протекают бессимптомно.

КТ и КТВР позволяют выявлять изменения, недоступные при обычной рентгенографии, включая стенозы гортани, трахеи и бронхов, а также утолщение стенки сегментарных, субсегментарных бронхов, межальвеолярных перегородок, ателектазы и признаки поражения периферических легочных артерий [18].

Диффузионная способность легких, как правило, снижена, но при развитии диффузных альвеолярных геморрагий наблюдается ее повышение. Более чем у половины больных отмечается обструктивный тип нарушения функции легких. У 30 - 40% больных имеет место рестриктивный характер поражения легких. Частым осложнением является коллапс бронхов и постобструктивная пневмония. Примерно в 20% случаев наблюдается прогрессирующая легочная недостаточность, связанная с легочным фиброзом, пневмонией или пневмонитом, индуцированным циклофосфамидом.

В активную фазу заболевания при диффузных инфильтративных изменениях в легких в БАЛ преобладают нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, содержащие остатки полиморфноядерных клеток, эозинофилы. При умеренной активности заболевания, наличии мелкоочаговых затемнениях на фоне усиления легочного рисунка, по рентгенологическим данным БАЛ состоит преимущественно из лимфоцитов, фенотипически относящихся к CD4⁺Тh1клеткам. При субклинических или диффузных альвеолярных геморрагиях обнаруживают сидерофаги.

У больных с поражением легких необходимо исключать сопутствующую инфекцию. Пневмония - одно из наиболее частых (40%) инфекционных осложнений гранулематоза Вегенера. В 16% случаев она является причиной смертельного исхода.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера включают 4 признака: язвеннонекротический ринит и/или стоматит, гранулемы в легких при рентгенографии грудной клетки, изменения мочевого осадка в виде микрогематурии и картина гранулематозного васкулита при биопсии [30]. Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни. Диагностическая значимость открытой биопсии легкого гораздо выше трансбронхиальной или морфологического исследования тканей слизистой носа и его придаточных пазух. Ценность биопсии неповрежденных тканей также невысока. Высокоинформативна биопсия периорбитальной ткани. При отсутствии результатов гистологического исследования или неинформативности полученных данных в критерии заболевания вводится дополнительный клинический признак - кровохарканье.

Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочнопочечный синдром. К ним относятся микроскопический полиангиит, синдром Черджа - Строс и Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ и стрептококковая пневмония с гломерулонефритом. Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД.

Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибы, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств (кокаин). В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза «гранулематоз Вегенера» должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом является основой лечения гранулематоза Вегенера (см. табл. 10-10). При субглоточном стенозе гортани развитие угрожающих для жизни осложнений может потребовать проведения экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции (механическая или лазерная дилатация трахеи, ларинготрахеопластика), в сочетании с местным введением глюкокортикостероидов [26]. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий может потребовать искусственной вентиляции легких.

При гранулематозе Вегенера 5летняя выживаемость составляет более 75%. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечнососудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).

type: dkli00230

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ (ПОЛИАРТЕРИИТ)

Микроскопический полиангиит (полиартериит) - некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита, реже легочного капиллярита [1].

Болезнь впервые описана в 1948 г. [31]. В отечественной литературе случаи заболевания рассматривались в рамках узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера или системного недифференцируемого некротизирующего васкулита [6, 32]. Сейчас оно выделено в самостоятельную нозологическую форму [33, 34].