Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла - ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции (рис. 10-28). Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относят: сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы; компрессию легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), что также наблюдается при тяжелой эмфиземе.

path: pictures/1028.png

Рис. 10-28. Ветвь легочной артерии (артериола) у больного ХОБЛ: гиперплазия интимы, умеренно выраженная гипертрофия медии. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Полицитемия, развивающаяся вследствие хронической артериальной гипоксемии, также является независимым от гипоксемии фактором, приводящим к повышению Рра и PVR у больных ХОБЛ. Полицитемия приводит к повышению вязкости крови, кроме того, полицитемия является фактором риска развития тромбоэмболий, что также ведет к повышению Рра и PVR. Еще одним механизмом повышения PVR при полицитемии является ее ингибиторное действие на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин. Данный эффект связан со способностью высоких концентраций гемоглобина к связыванию NO (scavenge effect) в легочном кровотоке, что, в свою очередь, усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию.

Необходимо обратить внимание еще на одну причину ЛГ у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей - высокая амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе и повышение давления в ЛА.

type: dkli00256

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). ИЛФ входит в группу идиопатических интерстициальных пневмоний - клиникопатологических форм ИЗЛ, характеризующихся многими сходными чертами (неизвестная природа болезней, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеющих достаточное количество различий (в первую очередь морфологических; разные подходы к терапии, различный прогноз). Морфологическая картина при ИЛФ соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии. Средняя выживаемость больных ИЛФ составляет около 3 лет. Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания; другие причины смерти от ИЛФ - сердечная недостаточность, легочное сердце, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и др.

Легочная гипертензия является довольно частым осложнением у больных с ИЛФ. По данным ряда исследований, ЛГ встречается у 32 - 85% больных ИЛФ. Такой разброс встречаемости ЛГ отражает различные стадии заболевания ИЛФ; на более поздних этапах ЛГ встречается чаще. Это положение подтверждают данные исследований, в которых проводилось серийное измерение давления в ЛА у больных ИЛФ: Nathan et al. при первом обследовании больных выявили ЛГ у 33% больных ИЛФ, а при втором измерении у этой же группы больных, непосредственно перед трансплантацией легких, - у 85% больных. Как и у больных ХОБЛ, ЛГ при ИЛФ чаще всего легкая или умеренная (рис. 10-29), тяжелые формы встречаются нечасто (см. табл. 10-17).

path: pictures/10-29.png

Рис. 10-29. Распределение Рра у больных ИЛФ (Lettieri et al., 2005).

У больных ИЛФ с ЛГ, как правило, выявляют более тяжелые нарушения газообмена, снижение диффузионной способности легких (DL_CO) и снижение толерантности к физическим нагрузкам, чем у больных ИЛФ без ЛГ. При этом в большинстве проведенных работ не было показано корреляции между Рра и выраженностью рестриктивных изменений (т.е. величиной легочных объемов). ЛГ является неблагоприятным прогностическим фактором у больных ИЛФ. По данным исследования Lettieri et al., годичная летальность больных ИЛФ с ЛГ составляла 28%, а у больными ИЛФ без ЛГ - 5,5% (р=0,002). В исследовании группы из клиники Mayo медиана выживаемости больных с систолическим давлением в легочной артерии (PAPs) более 50 мм рт.ст. (по данным ЭхоКГ) составляла 0,7 лет, а у больных с PAPs менее 50 мм рт.ст. - 4 года.

Морфологические изменения сосудов при ЛГ у больных ИЛФ включают изменения интимы и медии, похожие на изменения при ХОБЛ. Однако при ИЛФ интимальные изменения могут приводить к ацелюллярному фиброзу и полной облитерации просвета легочных сосудов (рис. 10-30). Деструкция легочной паренхимы, сокращение площади капиллярного русла и фиброз сосудов являются важнейшими причинами развития ЛГ при ИЛФ. Плотность сосудистой сети значительно снижена в зонах легочного фиброза, а маркеры эндотелиальных клеток практически полностью отсутствуют в фибробластических фокусах. С другой стороны, при ИЛФ наблюдается не только процесс облитерации сосудов, но и образование новых сосудов - ангиогенез. Однако морфология вновь сформировавшихся сосудов заметно отличается от нормальных сосудов - полностью отсутствует эластиновый слой, что приводит к снижению комплайнса сосудов и вносит свой вклад в развитие ЛГ.

path: pictures/1030.png

Рис. 10-30. Фиброз интимы сосуда с полной облитерацией просвета у больного с ИЛФ (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Как и при других заболеваниях легких, у больных ИЛФ с ЛГ выявлена умеренная корреляция между показателями Рра и РаО₂. Однако развитие ЛГ у ряда больных ИЛФ без гипоксемии, отсутствие значимого снижения давления в ЛА во время кислородотерапии и морфологическая картина ремоделирования легочных сосудов свидетельствуют о наличии других причин ЛГ при ИЛФ. У больных ИЛФ обнаружена повышенная экспрессия эндотелина в легких, причем они существенно выше у больных с ЛГ. Кроме того, уровни эндотелина1 в плазме крови у больных с ИЗЛ значительно повышены и коррелируют с показателями Рра. Таким образом, в генезе ЛГ при ИЛФ большую роль играет дисфункция эндотелиальных клеток, что и объясняет некоторую диссоциацию между выраженностью фиброза и ЛГ. Возможными профибротическими цитокинами/факторами роста, участвующими в ремоделировании сосудов при ИЛФ, являются PDGF и TGFбета.

ИЗЛ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ИЗЛ являются частой манифестацией поражения легких при системной склеродермии (ССД), ревматоидном артрите (РА) и других системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ). Типичными проявлениями ИЗЛ при СЗСТ являются одышка при физической нагрузке и медленное ухудшение функциональных легочных показателей на протяжении многих лет. Быстрое утяжеление симптомов, снижение DL_CO и появление гипоксемии могут возвещать о появлении ЛГ. Согласно анализу данных 619 больных ССД, частота развития ЛГ возрастает по мере нарастания рестриктивных нарушений. Среди больных с легкой рестрикцией (общая емкость легких (ОЕЛ) 65 - 79%) 22% пациентов имели систолическое давление в легочной артерии выше 45 мм рт.ст., в то же время у больных с умеренной рестрикцией (ОЕЛ 50 - 64%) ЛГ была выявлена у 30% пациентов, при тяжелой рестрикции (ОЕЛ менее 50%) - у 47% пациентов. Выживаемость больных ССД с ЛГ была значительно хуже, чем у больных без ЛГ, и сравнима с выживаемостью больных ИЛАГ.

САРКОИДОЗ, ГИСТИОЦИТОЗ Х И ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ

Несмотря на то что саркоидоз, гистиоцитоз Х и лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) относятся к группе ИЗЛ, в новой классификации ЛГ они выделены в отдельную группу «Смешанные формы ЛГ», так как при данных заболеваниях происходит непосредственное вовлечение в патологический процесс легочных сосудов - и поэтому нередко встречаются тяжелые формы ЛГ.