Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

В настоящее время появились специальные катетеры, оснащенные микроманометрами, не требующие коррекции «уровня нуля» внешнего трансдьюсера и позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в ЛГ у больных в течение суток. Данный метод был недавно опробован у больных ХОБЛ с ЛГ, и оказалось, что физические нагрузки, даже рутинная дневная активность больных, и сон приводят к очень выраженному повышению Рра (около 60 мм рт.ст.) и создают значимую гемодинамическую нагрузку на ПЖ.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД

Одним из наиболее ценных биомаркеров при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide - BNP). BNP секретируется миоцитами желудочков сердца, и его высвобождение в системный кровоток прямо пропорционально степени перегрузки желудочков объемом или давлением. В настоящее время широко используются диагностические наборы для определения BNP и его концевого Nотрезка (NTproBNP) в плазме крови. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка концентрации BNP в плазме коррелируют с давлением заклинивания легочных капилляров, с конечнодиастолическим диаметром левого желудочка и фракцией выброса. Многие исследования показали, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровни BNP увеличиваются пропорционально тяжести ограничения физических нагрузок и соответствуют функциональному классу ХСН.

В нескольких исследованиях было показано, что уровни BNP в плазме крови повышены также и при дисфункции ПЖ. У больных ИЛАГ уровни BNP были значительно повышены, причем была выявлена выраженная корреляция между значениями BNP и Рра, PVR, давлением в правом предсердии, классом легочной гипертензии по NYHA и дистанцией в тесте с 6минутной ходьбой. При легочной гипертензии уровни BNP обычно не превышают 500 пг/мл, однако вариабельность изменения NTproBNP значительно больше: от 250 до 1000 пг/мл, иногда превышая 1000 пг/мл. У пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей дисфункцией ЛЖ уровни BNP обычно выше.

При ЛГ на фоне хронических заболеваний легких оценка уровня BNP может иметь важное диагностическое и прогностическое значение. В исследовании Leuchte et al., включавшем 176 больных с различными хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, саркоидоз, легочные фиброзы и др.), было обнаружено, что при выраженной легочной гипертензии (Рра выше 35 мм рт.ст.) уровни BNP были значительно выше по сравнению с пациентами без легочной гипертензии (соответственно 297±54 vs 26±4 пг/мл, р<0,001). Для диагностики легочной гипертензии уровень BNP плазмы крови выше 33 пг/мл имел чувствительность 87% и специфичность 81% (аккуратность 89%). Более того, уровень BNP имел важное прогностическое значение для данных больных: выживаемость больных с повышенными уровнями BNP была меньшей по сравнению с пациентами без повышения BNP: 24,29±3,07 мес vs 33,44±1,93 мес (р<0,01).

type: dkli00259

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ЛГ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Медикаментозная терапия при вторичных ЛГ должна быть направлена прежде всего на терапию основного заболевания, т.е., например, у больных ХОБЛ необходимо использовать в полном объеме все средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, оптимизации показателей газообмена и контроля за воспалением дыхательных путей. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинэргические препараты, бета₂агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды; при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики. Интересно отметить, что бета₂агонисты и теофиллин, кроме бронхорасширяющего эффекта, обладают также умеренным действием на сосуды малого круга кровообращения, т.е. способны снизить Рра и PVR, а также увеличить ФВ ПЖ у больных ХОБЛ. В недавно проведенном исследовании Cazzola et al. было показано, что одна ингаляция длительно действующих бета₂агонистов формотерола или сальметерола приводит к снижению PAPs в течение 1 ч на 3 - 4 мм рт.ст.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Предпринималось множество попыток найти оптимальный вазодилататор, снижающий ЛГ у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. Для этой цели предлагалось использовать блокаторы кальциевых каналов, празозин, нитраты и гидралазин. Несмотря на то что в некоторых краткосрочных исследованиях была показана способность данных препаратов улучшать показатели легочной гемодинамики, данных об их положительном действии в течение длительного времени (более 3 - 6 мес) практически нет. Однако серьезные побочные эффекты вазодилататоров ограничивают их использование у больных с респираторными заболеваниями. Основным из них является усугубление артериальной гипоксемии, связанной с вазодилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких. Все вазодилататоры неселективны, вследствие чего воздействуют как на легочное, так и на системное кровообращение, вызывая в итоге системную гипотензию и тахикардию.

Например, в ряде исследований показана способность нифедипина приводить к снижению Рра и повышению сердечного выброса у больных ХОБЛ с ЛГ как в покое, так и при физических нагрузках. Однако нифедипин усиливает перфузию плохо вентилируемых регионов легких, что ведет к ухудшению вентиляционноперфузионых (V_A/Q) соотношений и снижению РаО₂, т.е. наблюдается подавление гипоксической легочной вазоконстрикции. Кроме того, благоприятное действие антагонистов кальция на параметры легочной гемодинамики не наблюдалось при длительной терапии (неделимесяцы) больных ХОБЛ с ЛГ.

Аналогичная ситуация наблюдается и при назначении нитратов: острые пробы демонстрируют умеренное снижение Рра и PVR, которое сопровождается ухудшением газообмена, а длительные исследования - отсутствие положительного эффекта препаратов на легочную гемодинамику.

Данные об эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) довольно противоречивы. С одной стороны, есть данные о том, что на фоне терапии ингибиторами АПФ наблюдаются снижение Рра и PVR и повышение сердечного выброса. С другой стороны, эффективность ингибиторов АПФ у больных с хроническими респираторными заболеваниями не была подтверждена в длительных плацебоконтролируемых исследованиях. Возможным объяснением такого противоречия является недавно открытый полиморфизм гена АПФ (описано три его подтипа: DD, II, ID). Kanazawa et al. показали, что назначение каптоприла приводит к более выраженному снижению Рра, PVR и концентрации лактата крови у больных ХОБЛ с субтипами гена АПФ II и ID, в то время как у больных с субтипом DD каптоприл не приводил к какомунибудь значимому положительному эффекту. Таким образом, определение полиморфизма гена АПФ может в будущем помочь в подборе эффективной терапии ЛГ больных с хроническими респираторными заболеваниям.

Сегодня в качестве довольно перспективных препаратов для терапии вторичных форм ЛГ рассматриваются антагонисты рецепторов ангиотензинаII. Morrell et al. провели плацебоконтролируемое исследование эффективности ласартана, который назначали в дозе 50 мг/с 40 больным ХОБЛ с ЛГ. В течение 1го года наблюдения в группе плацебо была отмечена тенденция к повышению давления в ЛА (транстрикуспидальный градиент (ТТГ) увеличился с 43,4 до 48,4 мм рт.ст.), в то же время давление в ЛА было стабильным у больных, получавших ласартан (ТТГ 42,8 и 43,6 мм рт.ст. соответственно в начале и конце исследования). Наибольший положительный гемодинамический эффект ласартана наблюдался у больных с ТТГ >40 мм рт.ст.: снижение на 16% в группе ласартана и повышение на 4% в группе плацебо.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ И ДИУРЕТИКИ

Эффективность сердечных гликозидов у больных с легочным сердцем была показана только при наличии сочетанной патологии левого желудочка; сердечные гликозиды могут быть полезны и при развитии мерцательной аритмии. У больных с хроническими респираторными заболеваниям в условиях гипоксемии и приема бета₂агонистов риск развития дигиталисной интоксикации может быть повышен.