В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам предложил считать тромбофилию «любым нарушением механизмов свертывания крови, которое предрасполагает к тромбозу». Это определение широко распространилось, но имеет существенные недостатки. По мере открытия новых заболеваний стало ясно, что многие носители дефектных генов остаются здоровыми. Несмотря на то что постоянно описывают все новые предрасполагающие к тромбозу состояния, даже тщательными лабораторными исследованиями не удается установить истинную причину примерно половины всех случаев тромбоза. В связи с этим в США о тромбофилии говорят не с лабораторных, а с клинических позиций, устанавливая этот диагноз больным, у которых венозный тромбоз развивается на фоне полного благополучия или под действием незначительного предрасполагающего фактора, а также тем, у кого венозный тромбоз рецидивирует или развивается в раннем возрасте. Такой подход более удобен для практического врача: когда отклонения лабораторных показателей сочетаются с доказанными случаями тромбоза в семейном анамнезе, больному больше угрожает тромбоз, чем если бы у него были только отклонения лабораторных показателей<sup> </sup>[19].
Термин « тромбофилия «; не должен заменяться, как это иногда делается, термином « гиперкоагуляционное состояние», поскольку многие виды тромбофилии характеризуются не повышением свертываемости крови, а ее снижением (при дисфибриногенемиях, дефиците фактора XII, антифосфолипидном синдроме и др.), либо нарушениями не в гемокоагуляции, а в других звеньях системы гемостаза [18].
В настоящее время выделено большое число первичных (генетически обусловленных) и вторичных (приобретенных, симптоматических) тромбофилий, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру нарушений в системе гемостаза, осложнениям и прогнозу.
Общепринятой классификацией тромбофилий считается классификация, предложенная З.С. Баркаганом (1996), согласно которой выделяют следующие формы.
1. Гемореологические формы:
---миелопролиферативные болезни (полицитемии, тромбоцитемии);
---полиглобулии (идиопатические (семейные) и вторичные);
---нарушения объема и формы эритроцитов (гемоглобинопатии, ферментопатии и др.);
---формы, связанные с гипервискозностью плазмы (парапротеинемии, гаммапатии, гиперфибриногенемия).
2. Формы, обусловленные нарушениями сосудистотромбоцитарного гемостаза:
---гипертромбоцитозы (первичные, симптоматические, неопластические);
---гиперагрегационные формы;
---высокий уровень и полимерность фактора Виллебранда (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
---синдромы вязких (липких) тромбоцитов (диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия).
3. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов:
---дефицит и аномалии антитромбина III;
---дефицит и аномалии протеинов C и S;
---дефицит кофактора II гепарина;
---гиперпродукция богатого гистидином гликопротеина;
---комбинированные формы антикоагулянтной недостаточности.
4. Формы, связанные с первичным дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями плазменных факторов свертывания крови:
---фактор V (мутация «Лейден»);
---симптоматические дисфибриногенемии;
---аномалия фактора II;
---тромбогенные дисфибриногенемии;
---повышение уровня и активации фактора VII;
---гиперпродукция и повышение уровня в плазме фактора VIII;
---наследственный дефицит XII фактора.
5. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза:
---дефицит и аномалия плазминогена, тканевого активатора плазминогена;
---избыток ингибиторов ТАП (PAI 1 или альфа<sub>2</sub>антиплазмина).
6. Формы аутоиммунного и инфекционноиммунного генеза:
---антифосфолипидный синдром;
---тромбоэндокардиты;
---тромбоваскулиты и др.
7. Паранеопластические тромботические синдромы:
---синдром Труссо и др.;
---при хирургических и химиотерапевтических вмешательствах.
8. Метаболические формы (при обменных заболеваниях):
---гиперлипидемии;
---диабет;
---гипергомоцистеинемия.
9. Ятрогенные формы:
---медикаментозные (при приеме гормональных противозачаточных препаратов, лечении активаторами плазминогена, гепаринами, химиотерапией);
---при катетеризации и хирургическом лечении на сосудах и сердце;
---при протезировании сосудов и клапанов сердца, установке кавальных фильтров;
---при трансплантациях стволовых костномозговых клеток (веноокклюзионная болезнь).
10. Комбинированные формы тромбофилий.
Из всех систематизированных З.С. Баркаганом тромбофилий особенно сложны в диагностике генетические формы нарушения гемостаза, поскольку, кроме развития собственно тромбозов, они не имеют никаких клинических проявлений. Заподозрить подобную патологию можно, лишь предварительно исключив другие, более часто встречающиеся заболевания (см. выше).
В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам разделил наследственные нарушения свертывания, при которых реально существует повышенная тенденция к тромбозу, и нарушения, которые только вероятно связаны с тромбофилией. Согласно этому разделению наиболее частыми причинами тромбофилии являются дефицит антитромбина III, дефицит протеина S, дефицит протеина С. Кроме этого, в 90е годы была открыта лейденовская мутация V фактора (F.V. Leiden) (выявлена и описана группой ученых, работавших под руководством Dahlback в г. Лейдене, Нидерланды). Последняя стала наиболее часто выявляться как причина развития тромбофилии, нередко сочетаясь с другими генетическими дефектами. Таким образом, именно эти 4 формы наследственного расстройства гемостаза прежде всего следует включать в круг дифференциальной диагностики при подозрении на тромбофилию: дефицит антитромбина III (открыт в 1965 г.), дефицит протеина S (1984 г.), дефицит протеина С (1987), лейденовская мутация V фактора (1993). Эти 4 формы относят к так называемым «точным» дефектам гемостаза.
Менее вероятные факторы: дефицит плазминогена; дефицит активатора плазминогена; дефицит кофактора гепарина II; дефицит XII фактора; избыток ингибитора фибринолиза; высокий уровень гликопротеина плазмы, богатого гистидином; дисфибриногенемия; гомоцистенемия.
При ближайшем рассмотрении роли «точных» дефектов гемостаза становится вполне очевидным, что из 4 выделенных основных наследственных форм, тесно ассоциированных с повышенным риском тромбообразования, безусловно доминирует лейденовская мутация (табл. 10-21), причем как в популяции в целом, так и у пациентов с тромбозами вообще, а также и среди больных с тромбозами в сочетании с отягощенным семейным анамнезом.
Таблица 10-21. Частота встречаемости «точных» дефектов гемостаза, % [20]
Дефект гемостаза
Популяция, %
Пациенты с тромбозами, %
Пациенты с тромбозами и отягощенным семейным анамнезом, %
Дефицит антитромбина III
0,1
1,2
4,2
Дефицит протеина С
0,3
3,6
4,9
Дефицит протеина S
0,1
2,4
5,1
Лейденовская мутация
5,7
28,90
46,0
Всего
6,2
35,2
60,2
