Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Для подтверждения точного диагноза НИП необходимо проведение открытой или торакоскопической биопсии легких. Однако Watanabe и соавт. представили данные, согласно которым на основании трансбронхиальной биопсии возможно установить диагноз «клеточная интерстициальная пневмония» при условии исключения ИЛФ по данным КТВР у этих больных. Хотя большинство больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» действительно составляют больные НИП, в эту же группу могут попасть больные и с ДИП, и с КОП. Однако Watanabe и соавт. показали, что у больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» можно ожидать хороший эффект от ГКС, и таким образом уменьшить необходимость проведения хирургической биопсии легких.

Прогноз больных НИП более благоприятный, чем при ИЛФ (рис. 11-7). Клиническое течение и выживаемость больных зависят от выраженности легочного фиброза. По данным Bjoraker и соавт., медиана выживаемости больных НИП составила 13,5 лет. Пятилетняя выживаемость при клеточном варианте НИП составляет 100%, при фиброзном варианте НИП - 90%. Десятилетняя выживаемость при НИП составляет около 35%. Длительное наблюдение за больными НИП свидетельствует против того, что НИП является ранней стадией ИЛФ.

path: pictures/11-7.png

Рис. 11-7. Выживаемость больных ИЛФ и НИП (Bjoraker et al., 1998).

Спонтанные случаи выздоровления без лечения при НИП неизвестны, терапия ГКС без или с добавлением цитостатиков приводит к улучшению или стабилизации приблизительно у 75% больных. Терапия НИП напоминает терапию при ИЛФ: основу составляют ГКС, некоторые эксперты уже на первом этапе рекомендуют комбинированную терапию ГКС с азатиоприном или циклофосфамидом. Однако в большинстве центров терапию цитостатиками у больных НИП назначают при недостаточной эффективности терапии ГКС. Рекомендуемые начальные дозы ГКС при НИП - 1 мг/кг веса в сутки (в перерасчете на преднизолон) в течение 1 - 2 мес с последующим их снижением в течение 9 - 12 мес. По данным Watanabe и соавт. средние стартовые дозы ГКС при НИП составляли 60 мг/сутки. Положительный ответ через 1 мес после начала терапии у больных с ИИП является предиктором хорошего прогноза.

Так же как и у больных с ИЛФ, при НИП в схему терапии включают NAC. При выраженной гипоксемии (РаО₂ в покое менее 55 мм рт.ст.) показано назначение длительной кислородотерапии в домашних условиях. Больным НИП рекомендована вакцинация против Streptococcus pneumonia каждые 5 лет, и против гриппа - ежегодно.

type: dkli00270

КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯСЯ ПНЕВМОНИЯ

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП, cryptogenic organizing pneumonitis), согласно современной классификации, является одним из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний. Заболевание впервые описано Davison в 1983 г. Синонимами КОП являются термины облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) и пролиферативный бронхиолит. КОП имеет четкие клинико-морфологические отличия от «изолированного» облитерирующего бронхиолита: наряду с поражением бронхиол наблюдается вовлечение в воспалительный процесс альвеол с наличием в их просвете организованного экссудата.

КОП в большинстве случаев (70%) является идиопатическим, т.е. причина остается неустановленной. Среди установленных причин наибольше значение имеют СЗСТ (ревматоидный артрит др.), осложнения лекарственной терапии (амиодарон, препараты золота и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание чаще всего развивается у людей в возрасте 50 - 60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. КОП характеризуется острым/подострым течением, клиническая картина часто напоминает бактериальную пневмонию. Средняя продолжительность симптомов до момента постановки диагноза составляет 2 - 6 мес. Наиболее частыми симптомами КОП являются кашель (90%), одышка при физической нагрузке (80%), лихорадка (60%), продукция мокроты, слабость, снижение массы тела (50%). Характерным аускультативным феноменом является конечно-инспираторная крепитация (75%); свистящие хрипы выслушиваются реже, обычно вместе с крепитацией. Синдром «барабанных палочек» не характерен для КОП. Рутинные лабораторные тесты выявляют лейкоцитоз периферической крови (50%), повышение СОЭ и Cреактивного белка (70 - 80%).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным рентгенологическим признаком КОП является наличие пятнистых, двусторонних (реже односторонних) плотных очагов консолидации субплевральной локализации; легочные объемы обычно сохранены. Реже выявляют диффузные узелковосетчатые изменения (20%). При КТ очаги консолидации с «воздушными бронхограммами» и очаги матового стекла обнаруживают в 80% случаев (рис. 11-8). Инфильтраты локализованы субплеврально в 60% случаев. Размер инфильтратов может варьировать от 2 см до долевого поражения. При КОП описана миграция легочных инфильтратов, чаще всего от нижних к верхним отделам. Более редкими находками при выполнении КТВР у больных КОП являются центролобулярные узелки, линейные тени, плевральный выпот.

path: pictures/1108a.png

path: pictures/1108b.png

Рис. 11-8. Криптогенная организующаяся пневмония: гистологическая картина (а) и КТ (б).

Дифференциальный диагноз КОП, кроме бактериальной пневмонии, проводят с хронической эозинофильной пневмонией, бронхоальвеолярным раком и лимфомой легких.

При функциональных исследованиях чаще всего выявляют умеренные рестриктивные изменения (снижение RV, FRC), бронхиальная обструкция встречается редко (20%), в основном у курильщиков. У большинства больных обнаруживают выраженное снижение DL_C_О и признаки нарушения газообмена. Гипоксемия в покое или при физической нагрузке встречается более чем у 80% больных.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Морфологическая картина КОП характеризуется наличием полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибробластов, в просвете респираторных бронхиол и альвеол и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 11-8). Изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (бронхиолит), поэтому данное заболевание характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе интерстициальных заболеваний легких. Патологические изменения имеют, как правило, «пятнистое», перибронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники. В альвеолах часто находят пенистые макрофаги. Выраженные фиброзные изменения и формирование сотового легкого не характерны для КОП.

При цитологическом исследовании БАЛ, как правило, обнаруживают высокий лимфоцитоз (> 25%); пропорция нейтрофилов и эозинофилов также повышена. Также могут встречаться пенистые макрофаги, тучные и плазматические клетки. Соотношение CD4/CD8 обычно снижено. Трансбронхиальная биопсия может показать характерные морфологические признаки КОП, но не позволяет исключить ассоциированные изменения. Для гистологической верификации КОП рекомендовано проведение открытой или торакоскопической биопсии легких.

ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ

Спонтанное улучшение при КОП описано, но бывает редко. Терапия выбора при КОП - пероральные ГКС. Клиническое улучшение наступает уже через 1 - 3 суток от начала приема первой дозы, рентгенологические изменения обычно исчезают через несколько недель. Обычно начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки, затем через 2 - 4 недели дозу постепенно уменьшают, общая длительность терапии ГКС составляет от 6 до 12 мес. При снижении дозы ГКС рецидивы заболевания возникают довольно часто - в 58% случаев, в такой ситуации вновь увеличивают дозу стероидов. Прогноз при КОП обычно благоприятный, большинство больных полностью излечивается при приеме ГКС. Однако в редких случаях наблюдается плохой ответ на стероиды и неуклонно прогрессирующее течение КОП, предикторами которого являются преимущественно ретикулярный тип по данным КТ, отсутствие лимфоцитоза в БАЛ. У таких больных рекомендовано использование цитостатиков (циклофосфамида, азатиоприна).