type: dkli00333
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Детальное изучение анамнеза - основа для постановки диагноза ГП и оценки вредных воздействий. Клинические данные, выявляющие временные связи между симптомами и антигенными воздействиями, - первый ключ к диагнозу ГП, хотя таких связей может не быть при подострых или хронических формах болезни. Профессиональный анамнез должен включать хронологию настоящей и предыдущих профессий с описанием специфических процессов работы и вредностей. Экспозиция АГ, способная вызывать ГП, может произойти в любых условиях, в том числе и профессиональных (табл. 12-6). Очень важен и экологический анамнез, в котором особое внимание обращают на факторы риска развития ГП.
Таблица 1. Данные профанамнеза, профмаршрута и экологического анамнеза, необходимые для установления диагноза ГП.
I Профессиональный анамнез
II Экологический анамнез
●Хронология настоящей и предыдущих профессий
●Описание рабочего процесса и специфических технологий
●Перечень контактов с химическими токсичными и биологически активными аэрозолями (например, зерновая пыль, пыль при обработке животных и растений, гниющие продукты, плесень, стоялая вода и другие водные аэрозоли; жидкие металлы)
●Санитарногигиеническая характеристика рабочего места
●Уменьшение симптомов вне работы и усиление при воздействии специфических вредностей на рабочем месте
●Наличие подобных респираторных или общих симптомов у коллег, подверженных аналогичному воздействию АГ
●Наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания на работе
●Домашние животные (особенно птицы)
●Хобби и развлечения (разведение голубей, попугаев, канареек, другие занятия, связанные с химикатами, растениями, животными и органическими материалами)
●Наличие увлажнителей воздуха, кондиционеров, сушилок для одежды, расположенных в закрытом помещении, и других источников влаги и плесени
●Частое посещение бань, саун и бассейнов
●Утечка воды или эпизоды затопления в закрытом помещении
●Повреждение сыростью ковров или мебели
●Видимый рост грибков в помещении
●Перьевые подушки, одеяла и другие постельные принадлежности
●Подобные симптомы у совместно проживающих людей
Классификация ГП на острые, подострые и хронические формы может вводить в заблуждение, потому что клинические проявления часто сходны. Острая форма заболевания развивается спустя 4 - 12 ч после экспозиции АГ с появления респираторных и общих симптомов: кашля, одышки, тяжести в груди, лихорадки, озноба, недомогания и миалгий. Симптомы могут сопровождаться тахипноэ, тахикардией и хрипами на вдохе. В периферической крови возможен лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией. Эозинофилия не характерна. Симптомы острого ГП неспецифичны и часто принимаются за инфекционные респираторные заболевания [17, 20, 21].
Острые, подострые и хронические формы ГП требуют высокой степени клинической оценки, чтобы подтвердить диагноз и принять соответствующие меры. Экспираторная одышка и кашель - преобладающие симптомы. Часто больные жалуются на усталость, недомогание, анорексию и снижение массы тела. Данные физикального обследования могут быть нормальными, или выявляются влажные хрипы. Цианоз и правожелудочковая недостаточность могут быть признаками тяжелых фиброзирующих изменений [22, 23].
type: dkli00334
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наличие преципитирующих антител, хотя и является характерным признаком ГП, к сожалению, не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Тем не менее обнаружение специфических IgG в сыворотке пациента с подозрением на ГП указывает на антигенную экспозицию, достаточную для запуска гуморального иммунного ответа. Однако сывороточные преципитины в отсутствие симптомов ГП были найдены у 3 - 30% фермеров и у 50% птицеводов; частота положительных тестов у работников колебалась в разные сезоны года и периоды работы, возможно, отражая вариабельность экспозиции [9 - 11].
Специфические преципитирующие антитела не всегда выявляются у пациентов с ГП: от 30 до 40% больных с «легким фермера» не имели преципитирующих АТ к обычным антигенам ( S . rectivirgula , разновидностям Aspergillus и T . vulgaris) [29, 34].
Ложноотрицательные результаты могут возникнуть изза плохо стандартизированных АГ, не прошедших проверок качества, нечувствительности методов, неправильного выбора АГ или неконцентрированных сывороток. Реактивность антител у некоторых пациентов слишком низкая, чтобы дать реакцию преципитации при использовании традиционной двойной иммунодиффузионной методики. Сывороточные преципитины могут исчезнуть через некоторое время после прекращения экспозиции ГП, что затрудняет диагностику. В случаях экспозиции комплекса микробных биологических аэрозолей ГП может быть вызван совокупностью реакций на множество АГ окружающего воздуха, которые сложно идентифицировать [24, 31].
Умеренное повышение уровней Среактивного белка и иммуноглобулинов классов G, M или А отражает острое или хроническое воспаление. У пациентов с острыми симптомами может быть увеличена концентрация АПФ в сыворотке крови. Антинуклеарные и другие аутоантитела выявляются редко. Кожные тесты на определение типа реакций гиперчувствительности не являются информативными.
type: dkli00335
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Углубленное исследование ФВД, включая легочные объемы, спирометрию и диффузионную способность, может выявить классические для ГП рестриктивные нарушения со снижением ФЖЕЛ, ОЕЛ, DL<sub>CO</sub>. Часто обнаруживается гипоксемия - ранний признак ухудшения функции легких. Может потребоваться от 4 до 6 нед для полного восстановления этих изменений. Результаты функциональных легочных тестов могут быть нормальными, если они выполнены после разрешения острого эпизода, но перед началом развития хронического интерстициального фиброза.
Возможно снижение показателей ФВД и при подострых формах, что подчас вводит в заблуждение врача, если никаких предыдущих данных для сравнения нет и отсутствуют яркие клинические симптомы. И рестриктивные, и обструктивные нарушения ФВД характерны для подострых и хронических форм ГП. В 1965 г. Pepys и Jenkins выявили у 10% из 205 пациентов с «легким фермера» обструкцию, а не рестрикцию, что обычно для ГП [9, 14, 17].
Нарушение диффузионной способности легких так же типично, как и снижение легочных объемов. Могут иметь место и нарушения газообменной функции. Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность, оцененная с помощью метахолинового теста, была описана у пациентов с ГП в 22 - 60% случаев [12, 41].
Хотя исследование ФВД - важный диагностический тест при ГП, результаты его малочувствительны и неспецифичны. Нормальные показатели спирометрии не исключают наличия заболевания. Как только диагностическое подтверждение ГП получено, следует оценить ФВД, чтобы определить тактику ведения больного до восстановления или достижения стабильности функции легких.
type: dkli00336
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На рентгенограмме грудной клетки при остром ГП заметны типичные микроузелковые образования. Они, как правило, диссеминированные и неоднородные. Лимфоаденопатия средостения на обычной рентгенограмме может быть незаметной. Легочный рисунок в ранних стадиях заболевания нормальный. Степень рентгенологических изменений плохо коррелирует с выраженностью симптомов или ухудшением функциональных показателей. У сельскохозяйственных работников (трактористов, комбайнеров и животноводов) мы наблюдали быструю смену одних рентгенологических признаков другими в течение 7 - 15 дней с момента заболевания острой формой ГП. Иногда изменения на рентгенограмме исчезали через 2 - 3 сут от начала развития клинических симптомов [15, 16].
Рентгенологическое исследование повторяют при отсутствии регресса острой стадии или через 4 - 6 нед, при условии исключения дальнейшей экспозиции АГ.
