Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

О роли повышения легочного артериального давления в механизме развития высотного отека легких могут свидетельствовать и полученные нами результаты [106]. Установлена большая частота гипертрофии правого желудочка у детей 10 - 15 лет по сравнению со взрослыми, постоянно проживающими на высоте 3600 м. Это может отчасти объяснить подверженность детей ВООЛ. Нельзя исключить влияние возрастного повышения проницаемости легочных капилляров и объема крови, дислоцированного в капиллярном ложе, на неодинаковую частоту ВООЛ у детей и взрослых.

Высказывается предположение, что ВООЛ вызывается неравномерным сужением легочных сосудов в ответ на гипоксию, приводя к формированию зон гиперперфузии [107, 108]. Наблюдающаяся в такой ситуации утечка жидкой части крови в периваскулярное пространство при избыточной перфузии может быть вызвана высоким легочным артериальным давлением и неспособностью отдельных сосудистых зон удерживать гипоксическую прекапиллярную вазоконстрикцию. Это обусловливает феномен избыточного поступления крови в капиллярное русло, ведущий к повышению в них давления с выпотеванием жидкой части (а порой и самой крови) в альвеолы. Наблюдающееся растяжение эндотелиальной выстилки небольших артериол и капилляров, сопровождающееся даже микроразрывами плотных соединений между эндотелиальными клетками, способствует возникновению синдрома отека легких. Описываемое явление рассматривается как «стрессовая недостаточность» легочных капилляров [109]. Повышение проницаемости аэрогематического барьера может быть связано не только с расширением межэндотелиальных контактов, но и с увеличением микропиноцитозных везикул. Одновременно растяжение эндотелиальных клеток легочных сосудов способствует высвобождению биологически активных веществ, так называемых кининов, что может носить генетически детерминированный характер. Один из представителей продукции эндотелиоцитов - эндотелин, концентрация которого в плазме возрастает на высоте, вызывает вазоконстрикцию и повышает проницаемость микрососудов легких, оказывая влияние на развитие ВООЛ [110].

Напротив, приводятся косвенные доказательства того, что у людей, предрасположенных к ВООЛ, снижается синтез эндотелиальными клетками вазодилататора - оксида азота (NO). У них выявлено низкое содержание NO в выдыхаемом воздухе в условиях острого и хронического гипоксического воздействия. Определенное значение имеет обнаруженное в условиях высокогорья уменьшение нитратов и нитритов в бронхоальвеолярных смывах [98, 102, 111]. В ряде исследований показано, что уменьшение синтеза NO не определяет полностью чрезмерную реакцию легочных сосудов у лиц, склонных к ВООЛ. Привлекательна также концепция, рассматривающая роль простагландинов как факторов, содействующих повышению легочного артериального давления и развитию ВООЛ.

В последние годы в патофизиологии ВООЛ привлекает внимание способность легких реабсорбировать жидкость из альвеолярного пространства посредством активного транспорта через эпителиальные клетки I и II типов. Прежде всего, это касается работы ионного «насоса», называемого натриевым насосом. Последний поддерживает нормальные уровни ионов натрия, калия и воды внутри каждой клетки, обеспечивая тем самым баланс легочной жидкости. В ряде экспериментальных работ показано, что гипоксия снижает трансэпителиальный перенос натрия в альвеолы, естественным результатом чего является снижение абсорбции жидкости и предрасположенность к развитию ВООЛ [112, 113].

Трансэпителиальный перенос натрия можно увеличить с помощью стимуляции бета₂адренорецепторов. И, действительно, недавно проведенные исследования продемонстрировали протективное действие бета₂агониста длительного действия (сальметерола) на развитие ВООЛ [114].

Позже Sartori и соавт. (2002) обнаружили более низкие трансэпителиальные потенциалы слизистой носа при нормальном насыщении воздуха кислородом у людей, склонных к ВООЛ.

Полагают, что приведенные выше изменения не могут быть сопоставимы с активностью эпителиального натриевого канала [115]. Поэтому значимость снижения потенциалов слизистой носа у предрасположенных к ВООЛ людей остается все еще не ясной.

Важным механизмом развития ВООЛ считается также тромбообразование в системе легочной артерии изза склонности тромбоцитов к агрегации и образованию микротромбов. Последние были обнаружены в легких при аутопсии 22 умерших от высотной болезни людей [116].

Предрасполагать или содействовать развитию ВООЛ могут в некоторой мере воспалительные изменения. Данную концепцию подтверждает повышенное накопление жидкости в легочной ткани при гипоксическом воздействии после введения животным эндотоксина или вируса [117]. Выявлена связь между перенесенными острыми респираторными инфекциями и ВООЛ у детей [118]. В то же время анализ лаважной жидкости, взятой у людей, выживших после ВООЛ, выявил высокое содержание протеинов, низкий уровень цитокинов и нейтрофилов [98, 119]. Результаты исследований отчетливо показывают, что при ВООЛ воспалительный процесс присоединяется позже, не являясь непосредственной причиной его развития.

Обобщая накопленные данные по ВООЛ, необходимо подчеркнуть сложность механизмов его развития. Ясно, что главным пусковым механизмом являются индивидуальные особенности адаптирующихся, высотная гипоксия, приводящая к изменениям в микроциркуляторном русле легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВООЛ

Клиническая картина ВООЛ достаточно подробно описана в литературе [63, 120]. Болезнь часто поражает молодых, физически развитых мужчин и женщин. ВООЛ начинается постепенно в первые 2 - 4 дня высокогорной адаптации, наиболее часто возникает на вторую ночь, проявляясь ухудшением общего самочувствия, общей слабостью, дискомфортом в груди, на фоне которых постепенно нарастает одышка. С самого начала болезни присоединяется сухой кашель, который, усиливаясь, становится влажным. Первоначально мокрота вязкая, слизистая, но по мере прогрессирования заболевания приобретает розовый пенистый характер, резко возрастает ее количество. Одновременно с одышкой, порой клокочущим дыханием, кровохарканьем больные жалуются на сердцебиение, боли за грудиной, головную боль. Иногда наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты. Отдельные больные отмечают мышечные и суставные боли, жажду. Температура тела может подниматься до 38 ⁰;С и выше.

Объективно определяется выраженный диффузный цианоз на фоне бледности кожных покровов и их похолодания. Дыхание частое, поверхностное, в тяжелых случаях напоминает «дыхание загнанной собаки». Обращает на себя внимание участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Над легкими определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, особенно в нижних отделах. Выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Количество их быстро нарастает, распространяясь на всю поверхность грудной клетки. Однако локализация хрипов может быть асимметричной. В крайне тяжелых случаях выявляются крупнопузырчатые хрипы над легкими.

На фоне тахикардии отмечается глухость сердечных тонов. Как правило, выслушивается акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Нередко регистрируется систолический ритм галопа, связанный, очевидно, с острой перегрузкой правого желудочка сердца. Иногда определяется систолический клик над легочной артерией.

Наблюдается учащение мочеиспускания на фоне уменьшения объема выделяемой мочи. Усиление диуреза на высокогорье является благоприятным признаком.

ВООЛ обычно прогрессирует, и если он длится 3 - 4 дня и более, то появляются признаки недостаточности правого желудочка сердца. ЭКГисследование подтверждает его перегрузку.

Важное значение в диагностике ВООЛ придается рентгенологическому исследованию: в легких, как правило, находят очаговые, расплывчатые тени, которые порой сливаются между собой. Локализуются они преимущественно в нижних отделах, нередко в области корней легких. Давление в легочной артерии высокое, но давление заклинивания легочной артерии обычно нормальное и не превышает 18 мм рт.ст. Лабораторные исследования не имеют существенного диагностического значения.