Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.

К скрининговым лабораторным тестам относится определение:

---абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;

---сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM;

---гемолитической активности комплемента CH50;

---гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты).

При оценке Bсистемы иммунитета рекомендуется в качестве тестов 1го уровня определение числа Bлимфоцитов, а также уровня иммуноглобулинов. Оценка функциональной активности Tсистемы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве Tклеток и их субпопуляций [10]. Методы оценки функциональной активности Tлимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них является реакция бласттрансформации с применением двух основных Tмитогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А.

С помощью скринингтестов можно выявить следующие виды ПИД:

---Хсцепленную агаммаглобулинемию;

---общую вариабельную иммунологическую недостаточность;

---гипер-IgMсиндром;

---селективный дефицит IgA;

---тяжелый комбинированный иммунодефицит;

---синдром Вискотта - Олдрича;

---дефициты в системе комплемента.

Выявление гуморальной недостаточности иммунитета

К тестам 1го уровня оценки Bсистемы иммунитета относится определение:

---иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;

---иммуноглобулина E в сыворотке крови;

---определение процента и абсолютного количества Bлимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

К тестам 2го уровня оценки Всистемы иммунитета относится определение:

---субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;

---секреторного IgA;

---соотношения каппа- и лямбдацепей;

---специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;

---способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B (стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и TB (митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов [13].

Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Например, у больных с некоторыми ПИД развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита IgG3антител к Moraxella catarrhalis. Также часто у лиц, страдающих рецидивирующими инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов выявляется существенное снижение титр антител к Haemophilus influenzae.

Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить при изучении функциональных свойств антител, к примеру - аффинности, от которой в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния.

Важным функциональным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. При исследовании больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что их нейтрофилы обладали пониженной способностью к киллингу E. coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E. coli.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТКЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

К тестам 1го уровня оценки Tсистемы иммунитета относится определение:

---общего числа лимфоцитов;

---процента и абсолютного числа зрелых Tлимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);

---пролиферативного ответа на основные Tмитогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.

К тестам 2го уровня для оценки Tсистемы иммунитета относится определение:

---продукции цитокинов [ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.];

---активационных молекул на поверхностной мембране Tлимфоцитов (CD25, HLADR);

---молекул адгезии (CD11a, CD18);

---пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;

---аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Оценка фагоцитоза

К тестам 1го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

---абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;

---интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;

---способности фагоцитов убивать микробы.

К тестам 2го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

---интенсивности хемотаксиса фагоцитов;

---экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Трансплантация клеток костного мозга от генетически HLAидентичных доноров (совместимых доноров-сибсов или других HLAидентичных членов семьи) приводит к полной иммунологической реабилитации многих пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью, включая пациентов с дефицитом ADA и PNP, а также с ретикулярной дисгенезией [14]. Кроме того, пересадка костного мозга дает положительные результаты при синдроме Вискотта - Олдрича, нарушении адгезии лейкоцитов и дефиците MHC II класса [15]. В идеале донор и реципиент должны быть идентичны по локусам HLAA, B, C и DR. Было проведено несколько удачных трансплантаций костного мозга от совместимых нерод-ственных доноров; такие доноры могут быть найдены в одном из HLAрегистров, особое внимание уделяется соответствию по HLADR. В последнее время значительный прогресс был достигнут при гаплоидентичной трансплантации костного мозга. Успешное приживление Тлимфоцитов является более надежным при гаплоидентичной трансплантации костного мозга, тогда как воссоздание Вклеточного пула достичь трудно.

ЗАМЕЩЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

Эффективность замещения иммуноглобулинов при синдромах с дефицитом антител была доказана более 40 лет назад. В настоящее время общепринято, что пациенты с первичными специфическими иммунодефицитами, имеющие значительное снижение уровня сывороточного IgG и/или нарушения антителообразования, должны получать заместительную терапию IgG [11]. Опыт показал, что внутривенное замещение иммуноглобулина является жизнеспасительной процедурой, позволяющей прервать цикл рецидивирующих инфекций и прогрессирующее поражение легких. Показано, что при введении больших доз IgG (>400 мг/кг в месяц) удается улучшить легочную функцию даже при наличии бронхоэктазий.

Заместительная терапия с использованием gглобулина для подкожного введения используется все чаще. Опыт показывает, что этот метод лечения хорошо переносится и частота побочных системных эффектов очень мала.

С целью заместительной терапии, общей стимуляции и дезинтоксикации рекомендуется применение 1 раз в неделю нативной плазмы по 10 - 20 мл/кг.

По достижении клинической ремиссии бронхолегочного заболевания и затем в течение всей последующей жизни больного проводят поддерживающее лечение по той же схеме, но с применением половинной дозы указанных препаратов.

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

При клинико-иммунологических изменениях, свидетельствующих о нарушении преимущественно клеточного иммунитета, показано применение иммуномодулирующих препаратов [10]. К ним относятся препараты вилочковой железы, человеческого лейкоцитарного интерферона и другие. Несмотря на то что иммуномодулирующая терапия нашла широкое применение в клинической практике, убедительных доказательств эффективности этих препаратов не получено.