Лекарь Империи 11 (СИ) - Лиманский Александр

ГЕМОСТАЗ — петехии, геморрагии;

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ УЗЕЛКИ на голенях;

ПОДНОГТЕВЫЕ геморрагии;

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ — верхушка РЕТИНАЛЬНЫЕ кровоизлияния.

Много симптомов. Слишком много. И они упорно не желали складываться в одну стройную картину, как кусочки пазла из разных коробок.

Или всё-таки желали?

— Двуногий, — прошептал Фырк мне прямо в ухо, и в его голосе я услышал что-то похожее на тревогу, — у меня очень нехорошее предчувствие насчёт всего этого. Очень нехорошее.

У меня тоже.

Я отошёл от кровати и встал перед своей импровизированной доской, чувствуя на себе взгляды всех присутствующих — напряжённые, выжидающие, полные надежды, которую я пока не мог ни подтвердить, ни опровергнуть.

— Итак, давайте разберёмся с тем, что у нас есть, — сказал я, беря в руки маркер. — Официальная версия Ерасова гласит, что всё это — последствия неудачной операции. Сепсис на фоне инфицирования, полиорганная недостаточность как его осложнение. Звучит красиво, не правда ли? Давайте проверим, насколько эта версия соответствует фактам.

Я нарисовал большой знак вопроса рядом со словом «СЕПСИС» и повернулся к Кобрук.

— Анна Витальевна, вы видели материалы дела, включая результаты лабораторных исследований. Скажите мне — какие были посевы крови?

Кобрук нахмурилась, вспоминая, и я видел, как она мысленно перебирает страницы документов, которые наверняка изучила вдоль и поперёк за последние дни.

— Стерильные, — сказала она наконец. — Три посева с интервалом в сутки, все три отрицательные. Роста микрофлоры не обнаружено.

Я поставил жирный минус рядом со знаком вопроса.

— Стерильные посевы при сепсисе, который якобы привёл к полиорганной недостаточности? Теоретически возможно — если пациент получал антибиотики до забора крови, если забор был произведён неправильно, если звёзды сошлись определённым образом. Но практически? При такой тяжести состояния, при таком масштабе поражения — три отрицательных посева подряд? Это крайне маловероятно.

Я перешёл к следующему пункту.

— Хорошо, допустим, посевы нам врут. Тогда должны быть другие признаки сепсиса. ДВС-синдром, например — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, классическое осложнение тяжёлой инфекции. При ДВС сначала образуются микротромбы по всему организму, расходуя факторы свёртывания, а потом начинаются кровотечения, потому что свёртывать кровь уже нечем. Картина могла бы объяснить и почечную недостаточность, и кровоточивость.

Я повернулся к Мышкину.

— Корнелий Фомич, вы изучали материалы дела как следователь. Вы видели коагулограмму?

Мышкин кивнул, и на его лице появилось выражение человека, который честно пытается вспомнить информацию, в которой ничего не понимает.

— Видел. Правда, признаюсь, половину цифр я не понял, но кое-что запомнил. Фибриноген был… кажется, повышен? Да, точно, повышен, и довольно значительно.

— А D-димеры?

— Тоже повышены.

Я покачал головой и поставил ещё один минус.

— Вот здесь версия Ерасова начинает трещать по швам. При классическом ДВС-синдроме фибриноген падает, потому что он расходуется на образование всех этих микротромбов по всему организму. А здесь он повышен — это говорит об острофазовом воспалительном ответе, да, но не о ДВС. Картина не сходится.

Я начал методично перебирать другие возможные диагнозы, объясняя каждый Кобрук и Мышкину — частично для них, частично для себя, потому что иногда, проговаривая мысли вслух, замечаешь логические дыры, которые пропустил бы при молчаливом размышлении.

— Гемолитико-уремический синдром? Классическая триада — гемолитическая анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность. Первые два компонента вроде бы есть, но ГУС обычно возникает после кишечной инфекции, чаще у детей, и уж точно не объясняет увеличение печени и селезёнки и сердечный шум.

Вычеркиваем.

— Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура? Похожа на ГУС, но с неврологическими нарушениями. У нашей пациентки неврологии нет, температура была субфебрильная — максимум тридцать семь и три.

Вычеркиваем.

— Системный васкулит? Воспаление сосудов могло бы объяснить полиорганность поражения, но какой именно? Узелковый полиартериит даёт почки и кожу, но не даёт такую картину на сетчатке. АНЦА-ассоциированные васкулиты — почки и лёгкие, иногда кожа, но опять же не всё сходится. Криоглобулинемический васкулит — ближе, печень, почки, кожа, но шум на сердце он не объясняет.

Ещё минус. И ещё. И ещё.

К концу моего разбора доска выглядела как поле боя — вся исчерченная минусами и вопросительными знаками, без единого плюса, без единой версии, которая хотя бы приблизительно объясняла всю совокупность симптомов.

— Ничего не подходит, — сказал я, поворачиваясь к остальным и чувствуя, как усталость наваливается на плечи тяжёлым грузом. — Ни одна из классических картин не объясняет всех симптомов одновременно. Каждый диагноз объясняет часть, но обязательно оставляет что-то за бортом.

Граф, который всё это время молча стоял у стены и слушал с напряжением человека, пытающегося разобрать чужой язык, побледнел ещё сильнее.

— Что это значит? — спросил он, и в его голосе прозвучало что-то похожее на панику. — Вы хотите сказать, что не можете…

— Это значит, — перебил я, — что ответ лежит за пределами стандартных учебников. Что мы имеем дело с чем-то редким, необычным, нетипичным. Или с комбинацией факторов, которую никто до сих пор не рассматривал.

Я стёр всё с доски одним широким движением и повернулся к графу.

— Мне нужно больше информации. Намного больше. Мы не найдём ответ здесь, в этой палате, глядя на монитор и капельницы, — сказал я, отбрасывая маркер, который глухо стукнулся о подоконник и откатился к стене. — Мне нужно сесть и методично проанализировать всё — каждую цифру в каждом анализе, каждый снимок, каждую строчку в каждой выписке. И не только за последнюю госпитализацию.

Я посмотрел на графа, который стоял передо мной с видом человека, готового сделать что угодно, лишь бы получить хоть какую-то надежду.

— Мне нужен полный медицинский архив вашей жены за последние годы. Все обследования, которые она проходила, в этой больнице или где-либо ещё. Амбулаторные карты, санаторные выписки, результаты профосмотров — всё, что можно найти. И мне нужен отдельный кабинет, где я смогу работать, не отвлекаясь на визиты Ерасова и его свиты.

Граф слушал меня, и я видел, как в его глазах, потухших и измученных, начинает теплиться что-то похожее на надежду — робкое, хрупкое пламя, которое так легко потушить и так трудно поддерживать.

— Вы получите всё, — сказал он глухим голосом, в котором больше не было ни высокомерия, ни графской спеси — только усталость и отчаяние. — Абсолютно всё, что попросите. Архивы, кабинет, помощников, если нужно. Что угодно.

Он посмотрел на жену — на её бледное, неподвижное лицо, на переплетение трубок и проводов, на монитор с медленно мигающими цифрами.

— Только найдите, что с ней происходит. Пожалуйста.

Это «пожалуйста» далось ему тяжело — я видел, как он морщится, произнося его, как человек, который глотает горькое лекарство. Граф Минеев явно не привык просить, не привык говорить «пожалуйста» людям, стоящим ниже его по положению.

Но сейчас ему было всё равно — сейчас он был не графом, не аристократом, не влиятельным человеком со связями в Синоде. Сейчас он был просто мужем, который смотрел, как его жена умирает, и готов был на всё, чтобы её спасти.

— Я найду, — сказал я, и это прозвучало не как обещание, а как констатация факта, потому что другого варианта просто не существовало.

Мы вышли из палаты, и первое, что я увидел — Ерасова, который стоял у противоположной стены, скрестив руки на груди и буравя нас взглядом, полным холодного презрения. Рядом с ним маячили двое молодых лекарей в белых халатах — его свита, его люди, его группа поддержки.

Граф не стал размениваться на вежливые предисловия.