— Давно это? — спросил я.
— Да лет пять уже. Думал, от работы. Всю жизнь железки крутил, вот и накрутил.
Я активировал Систему.
Диагностика завершена.
Объект: Федор, 64 года.
Основные показатели: температура 36,9 °C, ЧСС 82, АД 158/94, ЧДД 19.
Обнаружены аномалии:
— Гиперурикемия (мочевая кислота ~540 мкмоль/л).
— Подагрический артрит (первый плюснефаланговый сустав правой стопы, межфаланговые суставы кистей).
— Тофусы (ушные раковины, локтевые области, кисти).
— Уратная нефропатия (начальная стадия).
— Артериальная гипертензия II стадии.
— Федор, — сказал я, — это не от работы.
— А от чего?
— От солей мочевой кислоты.
Он уставился на меня.
— От каких солей? Ссу я нормально, без солей.
— Это совсем другое. Есть такое вещество, мочевая кислота, она образуется в организме при распаде определенных продуктов. Если ее слишком много, она превращается в кристаллы и оседает в суставах.
— Кристаллы? — не понял он, нахмурившись. — Как в люстре, что ли?
— Почти, только острые, как иголки, — объяснил я. — И они царапают сустав изнутри, вызывают воспаление. Поэтому и болит. — Я взял его руку и показал на узелок. — А вот эти шишки, которыми ты гордишься, называются тофусы. Это отложения солей мочевой кислоты под кожей. Они копились годами.
— То есть это не от работы что ли?
— Нет, Федор, это от еды и от того, как твой организм перерабатывает пурины.
— Чего перерабатывает?
— Пурины. Такие вещества, которых много в мясе, особенно в субпродуктах. Печень ешь?
— Ем, — он с усмешкой кивнул. — Люблю. И ливер, и почки. С детства приучен.
— Вот они и виноваты. Твоя любовь к ливеру. Так что лучше красное мясо ограничить. Бульоны наваристые нельзя. Алкоголь, особенно пиво, — категорически. Пиво вообще худший враг при подагре.
— При чем?
— Подагра. Так называется болезнь, когда мочевая кислота откладывается в суставах. Раньше ее болезнью королей называли, потому что короли много мяса ели и вина пили.
— Ею губернатор Барбадоса в «Одиссее капитана Блада» болел, — вспомнила вдруг Венера.
— Я, значит, как король живу. — Федор усмехнулся, но как-то невесело. — Или губернатор Барбадоса, мать его так.
— Главное, что живешь, — сказал я, — потому что короли от подагры страдали и рано помирали от почечной недостаточности. Ведь кристаллы не только в суставах оседают, но и в почках.
— И чем лечиться? — убитым голосом спросил Федор.
— Для начала диетой. Воды нужно пить много, не меньше двух литров в день. Чистой воды, не чая и не кваса. Вода разбавляет мочевую кислоту и помогает почкам ее выводить. Из лекарств — если приступ острый, нимесулид или индометацин коротким курсом. А основное лечение — аллопуринол — назначает ревматолог, после анализов.
— А ты кто? — прищурившись, спросил он.
— Я терапевт. Сейчас, по крайней мере. Еще хирург. Но подагру видел не раз. В общем, тебе нужно сдать кровь на мочевую кислоту, креатинин, мочевину. И еще сделать УЗИ почек.
Я нарисовал на бумаге простую схему: почка, кровеносный сосуд, кристаллы в виде звездочек.
— Смотри. Мочевая кислота циркулирует в крови. Если ее много, она выпадает в осадок — как накипь в чайнике. Осадок оседает там, где холоднее и где кровь медленнее движется. Пальцы рук, пальцы ног, уши. — Я показал на его ушные раковины, где тоже виднелись мелкие уплотнения. — Видишь? И здесь тоже.
Федор потрогал ухо.
— Думал, просто кожа загрубела.
— Нет. Это тофусы. Та же соль, только мелкая.
Он помолчал, глядя на свои руки.
— И от этого помирают?
— Если не лечить — да. Почки отказывают. Суставы разрушаются. Приступы острой боли, когда нога опухает и даже одеяло на нее положить нельзя. Было такое?
— Было, — признал он, невольно поморщившись. — Года два назад. Думал, подвернул.
— Не подвернул, Федор, нет, это был острый приступ подагры. Кристаллы, по всей вероятности, воспалились, сустав отек… В общем, так и выглядит обострение.
— И что теперь?
— Диета, вода, анализы. После результатов решим, какие препараты нужны. И еще — почки обязательно проверить надо. Подозреваю, что они уже начали страдать.
Федор встал, разминая колено.
— Ладно, доктор. Спасибо, что объяснил. А то я думал, шишки от работы — значит, почет. А они, выходит, от болезни.
— Выходит, так. Но болезнь твоя спокойно лечится, если вовремя взяться. Чай, двадцать первый век на дворе, Федор. Да и ты не король, чтобы помирать рано, да?
Он повеселел, издал смешок и попрощался.
Когда дверь за Федором закрылась, я откинулся на спинку стула и посмотрел на часы. Было уже почти шесть, мы проработали больше, чем полагалось амбулатории. Но не гнать же было пациентов, прибывших издалека?
За окном уже стемнело. Очередь наконец рассосалась, и в коридоре стало тихо. В общей сложности у нас было двенадцать пациентов за день. Из них — четверо местных, остальные из соседних деревень. Плюс визит к Райке и вывод на чистую воду брата Венеры. Для деревенской амбулатории на сорок жителей — аномальный день.
Венера собирала карты со стола, когда за окном вдруг посыпался первый снег, едва заметный на фоне черного неба.
В этот момент в дверь постучали. Венера удивленно подняла брови — прием вроде закончился.
— Войдите, — сказал я.
Дверь открылась, и на пороге появилась пожилая женщина в теплом платке — я узнал в ней одну из тех, кто сидел в очереди с утра, но так и не зашел.
— Здрасте, баба Мила, — поприветствовала ее Венера.
Та кивнула ей, поздоровалась.
— Здравствуйте! — сказал я. — Присаживайтесь. Что вас беспокоит?
Баба Мила, помявшись на пороге, сказала:
— Сергей Николаич, а я же не болеть пришла. Принесла я кое-что.
В руках у нее был большой сверток. Она развернула его, и я увидел овчинный тулуп — добротный, тяжелый, с густым ворсом.
— Это отца моего покойного, — чинно сказала она. — Не ношенный почти, он его на свадьбу внука — сына моего — берег, а тот в город уехал и не вернулся. Лежит без дела. А вы, я слыхала, в куртенке городской ходите. Замерзнете ведь. Нехорошо, когда доктор замерзнет.
Я хотел отказаться, но она уже совала тулуп мне в руки.
— И вот еще. — Она достала из-за пазухи шапку-ушанку из такого же овчинного меха. — В комплекте шло. Носите на здоровье.
— Спасибо, но я не могу…
— Можете. — Она махнула рукой. — Вы же Борьку спасли! А Борька — внук моей сводной сестры. Так что это не плата, это благодарность. Не обижайте старуху, берите, Сергей Николаич!
Я посмотрел на Венеру. Та едва заметно кивнула — мол, бери, не отвертишься.
— Спасибо, — сказал я. — Правда, спасибо.
Женщина улыбнулась беззубым ртом и вышла довольная.
Я взвесил тулуп в руках. Килограмма три, не меньше, и явно теплый, добротный. В таком хоть на крайний Север.
— Примерьте, Сергей Николаевич, — сказала Венера с любопытством.
Я накинул тулуп на плечи. Он оказался чуть великоват, но в самый раз, для того чтобы надеть поверх свитера. Мех пах чем-то домашним — сеном, дымом, сухими травами.
— Хорошо сидит, — одобрила Венера. — И ушанка в тон.
Я надел шапку. В зеркале на стене отразился кто-то незнакомый — не городской врач в модной куртке, а деревенский доктор в овчине, готовый к долгой зиме.
— Теперь точно не замерзнете, — одобрительно хихикнула Венера. — А то я уже переживала, что морозы скоро ударят, а вы все в своем пальтишке.
Я мысленно улыбнулся — пальтишко, ха! Дорогая куртка, между прочим. Но Венера права — для здешних мест не годится.
— Спасибо за сегодня, Сергей Николаевич, — сказала Венера, надевая пуховик. — Давно у нас такого дня не было.
— Какого «такого»?
— Настоящего. Когда люди приходят лечиться, а не за справками. И когда доктор разговаривает с ними, а не просто рецепты выписывает.
