Лекарь Империи 12
Глава 1
АФС — диагноз, который ставится по лабораторным критериям. Сиднейские критерии, пересмотренные в две тысячи шестом: как минимум один клинический признак (тромбоз или акушерская патология) плюс как минимум один лабораторный (антитела в крови, причём дважды, с интервалом в двенадцать недель, чтобы исключить транзиторное повышение).
У нас не было ни одного лабораторного подтверждения.
Только клиническая картина. Убедительная — для меня. Но не доказанная.
— Мой протокол, — продолжил Ахметов, — спасать конечность. Это то, что я умею делать. То, чему меня учили двадцать лет. Удалять тромбы, восстанавливать кровоток, бороться за каждый сантиметр живой ткани. Я не могу остановиться и ждать, пока какая-то лаборатория подтвердит или опровергнет твою теорию.
Он помолчал.
— Потому что через час ждать будет нечего.
— Но если я прав, — возразил я, и мой голос звучал твёрже, чем я себя чувствовал, — то удаление тромбов бессмысленно. Они будут появляться снова и снова. Вы сами это видели — четыре раза за последний час. Мы черпаем воду из тонущей лодки чайной ложкой. Пока не заткнём пробоину — лодка утонет.
— А если ты ошибаешься?
Вопрос повис в воздухе. Тяжёлый вопрос. Правильный вопрос. Вопрос, который должен задавать любой врач, прежде чем менять лечение.
Если я ошибаюсь…
Если это всё-таки инфекционный эндокардит с эмболиями — редкий, атипичный, с ложноотрицательными посевами — то стандартная терапия может сработать. Продолжаем антибиотики, продолжаем тромбэктомии, даём время. Рано или поздно инфекция отступит, тромбы перестанут образовываться, нога восстановится.
А высокие дозы стероидов, которые нужны при АФС…
Стероиды подавляют иммунитет. Если там всё-таки инфекция — мы её развяжем. Бактерии, которые сдерживались антибиотиками, получат свободу действий. Сепсис. Полиорганная недостаточность. Смерть.
С другой стороны…
Если я прав — а я был уверен, что прав — то стандартная терапия убьёт его. Тромбы продолжат образовываться, потому что причина не устранена. Ишемия будет прогрессировать. Сначала нога, потом почки, потом мозг, потом сердце. Органы откажут один за другим, как домино.
Фифти-фифти? Нет. Не фифти-фифти.
Я перебрал в голове все факты ещё раз. Всё сходилось. Слишком хорошо сходилось, чтобы быть совпадением.
— Я не ошибаюсь, — сказал я.
Ахметов смотрел мне в глаза. Долго, пристально, не мигая. Как будто пытался прочитать что-то в моём взгляде. Как будто искал там сомнение, неуверенность, страх.
Не нашёл.
— Ты готов поставить на это его жизнь? — спросил он тихо.
— Да, — сухо сказал я.
— Нет, — голос Ахметова прозвучал как удар молота по наковальне. Короткий, резкий, окончательный. — Нет, Разумовский. Я тебя услышал. Твоя теория красивая. Может, даже правильная — я не иммунолог, не мне судить. Но я — сосудистый хирург. Двадцать лет стажа. Тысячи операций. И у меня на столе — синяя нога.
Он указал на конечность Арсения — всё ещё синюшную, всё ещё холодную, несмотря на временное восстановление кровотока.
— Я спасаю её сейчас. Здесь. Своими руками. А с твоей иммунологией разберёмся потом. В реанимации. Когда пациент будет жив. И с двумя ногами.
Он снова взял катетер Фогарти — длинную трубку с баллоном на конце, которая уже четыре раза извлекала тромбы из артерии Арсения. И которая, судя по всему, собиралась сделать это в пятый раз.
— Рустам Ильич, — я шагнул к нему, и мой голос прозвучал твёрже, чем я ожидал. — Если вы продолжите, вы его убьёте.
Ахметов замер.
Его рука с катетером застыла в воздухе. Он медленно повернулся ко мне. В его тёмных глазах было что-то опасное — холодное, острое, как скальпель.
— Повтори, — сказал он тихо. — Повтори, что ты только что сказал.
Я не отступил. Не отвёл взгляд. Это было бы слабостью, а сейчас я не мог позволить себе слабость.
— Вы его убьёте, — повторил я. — Не специально. Не по злому умыслу. Но убьёте. Каждый разрез, каждое введение катетера, каждое вмешательство — это травма эндотелия. Травма внутренней выстилки сосуда. А у него кровь и так готова сворачиваться от малейшего повода. Любое повреждение — это сигнал для тромбообразования.
Я указал на лоток с извлечёнными тромбами — их там было уже четыре, разных размеров, разной плотности.
— Вы удалите этот тромб — через десять минут образуется новый. Удалите новый — появится следующий. Мы уже видели это четыре раза. Четыре раза, Рустам Ильич! Это не совпадение, это закономерность. Мы гоняемся за симптомами, пока причина продолжает работать.
— И что ты предлагаешь? — Ахметов скрестил руки на груди. Его голос был ледяным. — Стоять и смотреть, как нога умирает? Философствовать о причинах, пока ткани некротизируются?
— Нет. Системная гепаринизация. Высокие дозы антикоагулянта, непрерывная инфузия. Подавить свёртывание во всём организме, не дать новым тромбам образовываться нигде — ни в ноге, ни в мозге, ни в сердце. Параллельно — пульс-терапия стероидами, чтобы остановить аутоиммунную атаку на фосфолипиды. Это единственный способ разорвать порочный круг.
Ахметов смотрел на меня.
Несколько секунд. Потом на его лице появилось выражение, которое я видел раньше — у коллег в прошлой жизни, когда кто-то предлагал что-то настолько безумное, что не знаешь, смеяться или плакать.
— Системная гепаринизация, — повторил он медленно, словно пробуя слова на вкус. — На пациенте с открытой артерией в паху. С незашитым сосудом. С раной, которая и сейчас кровит.
Он указал на операционное поле — на рану, на обнажённую бедренную артерию, на марлевые салфетки, пропитанные кровью.
— Ты хирург, Разумовский. Ты учился этому. Ты же понимаешь, что это убийство?
Его голос стал громче, резче.
— Я введу ему системный антикоагулянт — и он истечёт кровью за пять минут. Не от тромбоза умрёт — от геморрагического шока. Рана превратится в фонтан крови, который я не смогу остановить, потому что кровь перестанет сворачиваться. Это не лечение — это казнь.
— Но если не ввести…
— Если не ввести — у меня есть шанс! — он почти кричал теперь. — Маленький, крошечный, но шанс! Спасти ногу механически. Удалять тромбы, пока они образуются. Выиграть время. А твой метод — это гарантированная смерть на операционном столе!
Мы стояли друг напротив друга.
Два врача. Два профессионала. Два человека, каждый из которых был абсолютно уверен в своей правоте.
И оба понимали, что на кону — жизнь двадцатидвухлетнего парня. И вдруг…
— Послушайте… — раздалось сбоку.
Голос был слабым. Хриплым. Надломленным, как сухая ветка.
Я замер.
Пациент. Арсений.
— Двуногий, — голос Фырка был непривычно тихим. — Вы оба орёте, как коты в марте. А пациент всё слышит, между прочим.
Мы так увлеклись спором — протоколы, методы, риски, вероятности — что забыли о главном. О человеке на столе. О человеке, который лежал в трёх метрах от нас и слышал каждое слово.
Мы оба повернулись.
Арсений смотрел на нас. Его лицо было белым как мел, с запавшими глазами, с капельками пота на лбу и висках. Спинальная анестезия работала — он не чувствовал боли в ноге. Но он всё слышал. Каждое слово нашего спора.
«Умрёт».
«Ампутация».
«Шанс».
«Невозможно».
«Истечёт кровью».
«Гарантированная смерть».
По его вискам текли слёзы. Беззвучно, медленно, как вода из переполненного сосуда. Он не всхлипывал, не рыдал — просто плакал. Тихо, безнадёжно, как плачут люди, которые уже не верят, что кто-то может им помочь.
— Господин лекарь… — его голос сорвался на шёпот. — Пожалуйста…
Он попытался поднять голову — слабо, едва заметно.
— Не надо… не режьте ногу…
Слёзы текли быстрее теперь. Его губы дрожали.
— Я лучше умру… слышите?.. Я лучше умру, чем буду жить без неё… Я гимнаст… это всё, что у меня есть… это всё, что я умею… пожалуйста… пожалуйста…
