Неврологические нарушения зависят от длительности остановки кровообращения во время операции, практически всегда имеют транзиторный характер, уменьшаются при использовании наружного охлаждения головы во время полной остановки кровообращения.
У 10 - 15% больных сохраняются высокие цифры давления в легочной артерии, что указывает на поражение дистального отдела легочного русла, недоступного для эндартерэктомии. У этой группы больных принципиально важен подбор оптимальных значений преднагрузки для правого желудочка, частоты сердечных сокращений. С этой целью интраоперационно устанавливают временные предсердные и желудочковые электроды. У таких пациентов частыми формами нарушения ритма являются узловой ритм или фибрилляция предсердий. Легочное сосудистое сопротивление выше 500 дин x с x см<sup>5 </sup>в послеоперационном периоде значительно увеличивает показатели летальности в этой группе больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛТЭЭ
Послеоперационная летальность составляет 4 - 25% по данным разных авторов и зависит от количества оперированных больных - по мере накопления опыта этот показатель уменьшается. При соблюдении методики операции непосредственные и отдаленные результаты ЛТЭЭ свидетельствуют о чрезвычайной эффективности оперативного вмешательства при ХТЭЛГ. У подавляющего числа больных регрессируют признаки сердечной недостаточности.
Окончательное улучшение показателей газообмена, сердечного выброса и толерантности к физической нагрузке происходит в течение 3 мес после операции. Пациенты, перенесшие ЛТЭЭ, принимают пожизненно антикоагулянтные препараты под контролем международного нормализованного отношения (МНО), который должен поддерживаться в интервале 2,5 - 3,5.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО
Трансплантацию легкого используют в случаях дистального поражения легочной артерии - вместо ЛТЭЭ, а также после ЛТЭЭ при сохраняющемся высоком легочном сосудистом сопротивлении.
Трансплантация легкого или сердечнолегочного комплекса для лечения ХТЭЛГ обладает рядом ограничений, отсутствующих для ЛТЭЭ. Перечисленные ниже особенности этого метода лечения делают трансплантацию менее предпочтительным вариантом лечения ХТЭЛГ:
---высокая послеоперационная летальность и низкие показатели выживаемости (летальность 20%, после ЛТЭЭ - 4 - 7%; 5летняя выживаемость - 50%, после ЛТЭЭ - 80%) [3, 10];
---необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии;
---риск инфекционных осложнений;
---возможность развития реакции отторжения;
---недостаток донорских органов.
Чаще всего для снижения давления в легочной артерии достаточно трансплантации одного легкого. Технически более сложная операция по трансплантации обоих легких обеспечивает большее снижение легочного сосудистого сопротивления и больший функциональный резерв в случае острого отторжения. Двухлетняя выживаемость при этих операциях составляет около 60%, пятилетняя выживаемость - около 45 - 50%.
БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Используют в тех случаях, когда существуют противопоказания к легочной тромбэндартерэктомии. Описан положительный эффект этой манипуляции (улучшение показателя 6минутного теста и класса сердечной недостаточности по NYHA) у пациентов с дистальным уровнем поражения легочной артерии. Опыт применения данного вмешательства ограничен небольшим количеством центров, где эту методику применяют. Кроме того, не существует данных для сравнения эффективности ангиопластики и медикаментозного лечения больных ХТЭЛГ.
ПРЕДСЕРДНАЯ СЕПТОСТОМИЯ
Используют в редких случаях, либо интраоперационно при невозможности отключить больного от аппарата искусственного кровообращения, либо в качестве временной меры перед трансплантацией легких [38].
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Терапию лекарственными препаратами используют в следующих случаях:
---перед операцией у пациентов, составляющих группу риска (выраженная сердечная недостаточность, высокая вероятность сохранения легочной гипертензии после операции) - «терапевтический мост» к ЛТЭЭ;
---при наличии противопоказаний к ЛТЭЭ;
---после перенесенной ЛТЭЭ при сохраняющейся легочной гипертензии.
Используют препараты следующих групп.
---Антикоагулянты показаны всем больным с легочной гипертензией. Как правило, используют варфарин в дозах, достаточных для достижения МНО 2,5 - 3,5. Они позволяют предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие тромбоза в легочных артериях на фоне сниженной скорости кровотока. Больные, перенесшие успешную ЛТЭЭ, также должны пожизненно получать антикоагулянты.
---Вазодилятаторы. Для лечения ХТЭЛГ используют те же препараты, что и при первичной легочной гипертензии, за исключением антагонистов кальция. Имеются данные о положительном эффекте простациклина, силденафила (ингибитора фосфодиэстеразы5) [16, 19], оксида азота, антагонистов рецепторов эндотелина - бозентана [5, 24], а также их сочетаний, однако число наблюдений пока невелико и рекомендаций по данному вопросу, основанных на принципах доказательной медицины, не существует.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЭЛА и ее последствия - серьезная медикосоциальная проблема, все еще не получающая должного внимания в практической медицине. В настоящее время есть высокоинформативные методы диагностики и рациональные алгоритмы лечения этого опасного для жизни заболевания. Внедрение и активное использование современных подходов к лечению ТЭЛА и ее осложнений в клиническую практику позволят уменьшить летальность и улучшить качество жизни таких пациентов. Ключевым элементом для успешного применения указанных принципов служит тесное взаимодействие и четко скоординированная работа врачей разных специальностей - врачей общей практики, пульмонологов, кардиологов, торакальных и кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, а также среднего медицинского персонала.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. - 2005.
2. Alhenc-Gelas M., Aiach M., de Moerloose P. Venous thromboembolic disease: risk factors and laboratory investigation // Semin. Vasc. Med. - 2001. - Vol. 1. - P. 81 - 88.
3. Archibald C.J., Auger W.R., Fedullo P.F. Outcome after pulmonary thromboendarterectomy // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 11. - P. 164 - 171.
4. Bonderman D., Jakowitsch J., Adlbrecht C. et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb. Haemost. - 2005. - Vol. 93. - P. 512 - 516.
5. Bonderman D., Nowotny R., Skoro-Sajer N. et al . Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P. 2599 - 2603.
6. Bonderman D., Turecek P.L., Jakowitsch J. et al. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb. Haemost. - 2003. - Vol. 90. - P. 372 - 376.
7. Bounameaux H., Perrier A., Wells P.S . Clinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies // Semin. Vasc. Med. - 2001. - Vol. 1. - P. 39 - 42.
8. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1240 - 1245.
9. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 637 - 648.
10. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. // Presse Med. - 2005. - Vol. 34. - P. 1475 - 1486.
11. Doyle R.L. and D. McCrory et al. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. - 2004. - Vol. 126. Suppl.1. - P. 63S - 71S.
12. Fedullo P.F., Auger W.R., Channick R.N. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Clin. Chest. Med. - 2001. - Vol. 22. - P. 561 - 581.
