Один из подходов к процессу концептуализации клинического случая был предложен Вайсом (2014) в трансдиагностической модели, нацеленной на эмоциональные проблемы у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра. В рамках этого подхода регуляция эмоций выделяется как ключевой трансдиагностический механизм изменений. Применяя процессуальную модель эмоциональной регуляции Дж. Гросса и Р.А. Томпсона (2007), которая определяет пять этапов регуляции эмоций – выбор ситуации (situation selection); модификация ситуации (situation modification); распределение внимания (attentional deployment); когнитивное изменение (cognitive change) и модуляция ответа (response modulation), – Вайс обозначил подробную комплексную формулировку с поведенческими маркерами в каждом из пять этапов. Таким образом, при концептуализации клинического случая внимание уделяется как адаптивным, так и дезадаптивным результатам регуляции эмоций на каждой стадии, каждый из которых индивидуализирован для конкретного ребенка [Weiss, 2014]. Клиницист должен включить эти компоненты в более широкую концепцию, чтобы определить идеальную отправную точку для лечения (например, начать с более мелких поведенческих задач, чтобы добиться успехов), а затем использовать инструменты мониторинга лечения, чтобы определить, нужны ли какие-либо корректировки в подходе к лечению. Следует отметить, что мониторинг прогресса лечения в рамках трансдиагностического подхода не ограничивается исключительно показателями симптомов. Скорее, поскольку концептуализация построена на трансдиагностическом механизме изменения, клиницист должен отслеживать прогресс именно по этому механизму изменения [Frank & Davidson, 2014]. Комбинация номотетического и идиографического подходов, вероятно, будет здесь особенно полезной, поскольку идиографические подходы могут легче фиксировать изменения в трансдиагностических механизмах, особенно из-за недостаточности исследований по стандартизированным инструментам для измерения таких механизмов.
Модульные методы терапии предлагают множество компонентов лечения и терапевтических техник, все из которых не обязательно применять при работе с пациентом. Например, руководство Coping Cat [Kendall & Hedtke, 2006a, 2006b], широко использующее немодульный подход КПТ для лечения детской тревожности, содержит 16 сессий, предназначенных для последовательного использования. Первая часть лечения направлена на развитие навыков у молодого пациента и включает в себя такие компоненты, как психообразование о симптомах тревоги, обучение релаксации и когнитивная реструктуризация. Во второй части лечения молодые пациенты работают вместе с врачом, чтобы применить новые приобретенные навыки в контексте постепенной экспозиции. Напротив, протокол тревожности MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009] побуждает клиницистов проводить психообразование, связанное с тревогой, для ребенка и родителей, создавать иерархию ситуаций, вызывающих страх, и двигаться непосредственно к реализации постепенной экспозиции (т. е. практики). Дополнительные методы, такие как тренинги релаксации, когнитивная реструктуризация и использование поощрений, прописаны не каждому молодому пациенту. Скорее, клиницисты имеют доступ к подробным сведениям о внедрении этих лечебных модулей, но должны выбирать их применение только в том случае, если сталкиваются с помехами в ходе лечения.
Например, врач может попытаться осуществить постепенную экспозицию, но ребенок демонстрирует низкую мотивацию к выполнению задач экспозиционной терапии. Затем клиницист может выбрать включение модуля вознаграждений (который является частью протокола поведения), чтобы стимулировать и облегчить выполнение задач экспозиционной терапии. Дети без мотивационных трудностей могут не нуждаться в этой терапевтической технике. Таким образом, концептуализация клинических случаев для модульного метода лечения должна в первую очередь очерчивать иерархию целей лечения и предлагать предварительную концептуализацию наиболее экономичного из возможных планов лечения, т. е. плана лечения с минимальным количеством модулей, необходимых для получения значительных изменений клинических симптомов [Dudley et al., 2015]. Притом следует отметить, что это полностью согласуется с «достаточно хорошим» подходом, принятым в EBA, и, учитывая ограниченность ресурсов, доступных для служб охраны психического здоровья, клиницистам было бы целесообразно рассмотреть возможность применения этого аспекта модульного планирования лечения к услугам, связанным с конкретным расстройством [Youngstrom et al., 2017].
По возможности решения о том, какие модули включить, а какие исключить, должны основываться на эмпирических данных. В предыдущем примере клиницист может счесть правильным исключить тренинг релаксации из плана лечения, учитывая предыдущие эмпирические данные о том, что включение этого тренинга в более широкий пакет лечения, ориентированный на снижение тревожности, оказывает весьма ограниченное влияние на результаты [Peris et al., 2015]. Включенные модули затем должны быть реализованы в последовательности, которая потенциально может оказать наиболее значимое воздействие на ребенка [Nakamura, Pestle & Chorpita, 2009], где приведен пример исследования, связанного с последовательностью модулей КПТ для детской тревожности.
БУДУЩЕЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ
КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ: ЧТО ЖДЕТ НАС ДАЛЬШЕ?
Наше представление научно обоснованной концептуализации клинических случаев предлагает несколько направлений для будущих исследований. Во-первых, хотя клиницисты соглашаются с важностью концептуализации клинического случая для лечения, эмпирические данные, подтверждающие концептуализацию клинического случая как процесса или продукта, улучшающего результаты лечения, в основном отсутствуют. Следовательно, исследования для определения клинической применимости концептуализации бесспорно необходимы. Например, неясно, предлагают ли более качественные концептуализации какие-либо клинические преимущества, превышающие эффективность базовых клинических знаний о диагнозах и профилях симптомов. Во-вторых, различные исследовательские группы попытались изучить, как врачи формулируют концептуализации клинического случая и как они принимают решения, связанные с лечением, на основе концептуализации [Dudley et al., 2015]. Несмотря на это исследование, остается неясным, как именно врачи в реальной практике формируют концептуализации для своих пациентов и используют эту информацию в ходе лечения. Одним из осложняющих факторов является то, что концептуализация клинического случая – это процесс; поэтому исследования по разработке клиницистами и применению концептуализации к пациентам также должны основываться на процесс-ориентированном подходе. Хотя статическое измерение концептуализаций клинического случая может быть информативным и помочь в создании гипотез о том, как врачи используют концептуализации в своей практике, исследование, ориентированное на процесс, также необходимо для понимания хода разработки концептуализации, применения к клиенту и корректировок, которые происходят в течение курса лечения. Наконец, когнитивные искажения и ошибки практикующего врача, вероятно, очень распространены при принятии клинических решений [Ridley et al., 2017], но мы мало знаем о том, в какой степени они возникают при концептуализации клинического случая и имеют ли они какое-либо значимое влияние на осуществление и исход медицинской помощи.
Учитывая текущее состояние литературы, важно, чтобы клиницисты могли разработать концептуализацию клинического случая и применять ее к лечению таким образом, чтобы это было основано на эмпирических исследованиях. В частности, клиницисты должны искать научную информацию, относящуюся: 1) к ряду факторов, которые часто оказываются связанными с конкретными диагнозами или профилями симптомов; 2) как когнитивные искажения могут повлиять на процессы принятия клинических решений и как такие влияния можно минимизировать. В связи с этим мы поощряем учебные программы и супервизоров обучать доказательной концептуализации клинических случаев с использованием научно обоснованного подхода, основанного на обновленных рекомендациях в литературе, таких как те, что изложены Кристоном и его коллегами (2015).
