Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1 - Коллектив авторов

Например, переменные, связанные со школой, могут быть менее актуальными для четырехлетнего ребенка, чем для 12-летнего ребенка, а более детальное понимание взаимодействия со сверстниками может быть особенно актуально для пациентов в возрасте 6–12 лет до подросткового возраста. Тем не менее обследование детей младшего возраста (включая детей, посещающих детский сад) на наличие трудностей, связанных с общением со сверстниками и школой, было бы хорошим первым шагом, и, при наличии такой возможности, врач может получить дополнительную информацию по мере необходимости. Точно так же обзор соответствующей истории может отличаться по объему в зависимости от проблемы и возраста молодого пациента. Учитывая нехватку времени и необходимость начать терапию для решения проблем семьи, насколько актуально подробное понимание этапов развития (например, когда ребенок начал ходить, когда заговорил, как приучался к туалету) для 16-летнего ребенка с симптомами депрессии? В соответствии с нашими предыдущими комментариями, клиницисты должны знать, что на такие решения могут влиять различные когнитивные искажения, поэтому необходимо предпринять шаги для минимизации вероятного воздействия этих ошибок на развитие концептуализации клинического случая.

Индивидуализация вмешательства

Основная цель клинициста – сформулировать всестороннюю, но краткую концепцию представленных проблем и связанных с ними сильных сторон, чтобы иметь возможность представить пациенту наиболее подходящий курс лечения и определить способы адаптации этого вмешательства для максимальной эффективности. Принятие клинических решений, необходимых для достижения этой цели, должно быть научно обоснованным. Как утверждают Норкросс и Вамполд (2011), клиницисты должны стремиться «адаптировать психотерапию к особенностям отдельного пациента, но делать это в соответствии с общими принципами, выявленными в ходе клинических исследований». Два дополнительных элемента концептуализации заслуживают упоминания при рассмотрении вопроса об адаптации терапевтического вмешательства: потенциальные препятствия на пути лечения и перспективы успешного курса лечения. Эти элементы не являются взаимоисключающими из контекстных и исторических элементов, описанных ранее. Например, бедность (т. е. контекстуальный фактор) может быть значительным препятствием для использования услуг системы охраны психического здоровья [Santiago, Kaltman & Miranda, 2013] и связана с преждевременным прекращением лечения [Miller, Southam-Gerow & Allin, 2008]. Были определены различные факторы, выступающие как потенциальные препятствия для осуществления лечения и достижения положительных результатов в клинических условиях. Опираясь на эту исследовательскую базу, клиницист может видоизменить выбранный метод вмешательства (например, используя трансдиагностический подход для детей с множественными актуальными проблемами, реализуя стратегии взаимодействия для детей и подростков и их семей [Ingoldsby, 2010], или адаптировать проведение выбранного вмешательства [McCabe, Yeh, Garland, Lau & Chavez, 2005], о терапии взаимодействия родителей с детьми, адаптированной для американцев мексиканского происхождения).

Помимо адаптации лечения с самого начала, вмешательства также могут быть адаптированы с учетом первоначальной реакции молодого пациента и семьи на лечение [Ng & Weisz, 2016]. Подходы идиографической оценки могут быть особенно полезны для мониторинга реакции на лечение и внесения необходимых корректив в течение курса лечения [Weisz et al., 2011]. Как мы обсудим в следующем разделе, модульные подходы к терапии предлагают значительную гибкость при создании индивидуальной программы лечения для детей, включая гибкость при внесении изменений в зависимости от реакции на лечение.

Ключевым компонентом Модульного подхода к терапии для детей и подростков с тревогой, депрессией, травмой или проблемами поведения (MATCH-ADTC), разработанного Чорпитой и Вайсом (2009), является система мониторинга и обратной связи, предназначенная для помощи врачам в принятии решений. При этом подходе к лечению, эффективность которого была подтверждена в ходе клинических испытаний, проблемы и симптомы детей и подростков отслеживаются еженедельно, и врачи могут отслеживать прогресс в графической форме. Такая информация имеет решающее значение для медицинской помощи, поскольку исследования показывают, что еженедельная обратная связь с клиницистами о терапевтических успехах связана с ускоренными темпами прогресса при работе с молодыми пациентами [Bickman, Kelley, Breda, de Andrade & Riemer, 2011]. Более того, мониторинг лечения может предоставить информацию, которая противодействует влиянию различных когнитивных искажений на оценку клиницистом прогресса лечения.

Накоплен значительный объем литературы о преимуществах и недостатках подходов к лечению, ориентированных на конкретное заболевание, по сравнению с трансдиагностическими подходами [Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011]. Растущее внимание к трансдиагностическим подходам объясняется рядом факторов, включая низкую надежность и сомнительную обоснованность многих диагностических категорий [Spitzer, Endicott & Robins, 1978], высокий уровень неоднородности диагностических категорий [Strauss & Smith, 2009] и многочисленность сопутствующих заболеваний [Angold, Costello & Erkanli, 1999]. Кроме того, эти подходы к лечению позволяют адаптировать терапевтические вмешательства к сложным профилям симптомов многих молодых пациентов, обращающихся за помощью [Santucci et al., 2015; Weisz, Krumholz, Santucci, Thomassin & Ng, 2015], и отвечают предпочтениям многих клиницистов использовать компоненты научно обоснованных методов терапии, а не полный стандартизированный пакет терапии [Chu et al., 2015].

Ряд исследовательских групп разработали трансдиагностические и модульные подходы к терапии для детей и подростков (например, модульная КПТ при тревоге у детей [Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt & Austin, 2004], MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009], унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств у молодых пациентов [Ehrenreich, Goldstein, Wright & Barlow, 2009]). Эти подходы показали многообещающие результаты в испытаниях эффективности и действенности [Ehrenreich-May & Bilek, 2012; Ehrenreich-May et al., 2016; Weisz et al., 2012], включая устойчивость улучшений при отсроченном контроле [Bullis, Fortune, Farchione & Barlow, 2014; Chorpita et al., 2013].

Основная тема, очевидная в этом исследовании, заключается в том, что работа, таргетированная на лежащую в основе трансдиагностическую дисфункцию, может повлиять на более чем один имеющийся симптом. Одним из следствий этого является то, что концептуализация клинического случая, основанная на подходе к оценке и лечению, специфичному для конкретного заболевания, может не быть оптимальной для проведения трансдиагностических/модульных методов лечения. В свете отсутствия консенсуса по процедурам концептуализации клинического случая, о которых говорилось в начале этой главы, неудивительно, что адаптации, необходимой для формирования основанных на фактических данных трансдиагностических концептуализаций, уделяется ограниченное внимание [Dudley et al., 2011; Weiss, 2014]. Еще больше усложняет ситуацию относительно скудная исследовательская база трансдиагностических моделей психопатологии и трансдиагностических механизмов лечебного эффекта [Kazdin, 2009; Schmidt & Schimmelmann, 2015], которые могут быть использованы для информирования процессов концептуализации клинического случая. Принимая во внимание эти ограничения, мы теперь обратимся к двум примерам трансдиагностического и модульного подходов, которые включают адаптации для концептуализации клинического случая.

В рамках трансдиагностического подхода к лечению терапия должна быть нацелена на предложенный трансдиагностический механизм изменения [Harvey, 2013]. Например, значительные данные свидетельствуют о том, что нарушения в регуляции эмоций являются центральным трансдиагностическим фактором, вовлеченным в этиологию многих детских психических расстройств, включая тревогу, депрессию и экстернализованные поведенческие проблемы [Ehrenreich, Fairholme, Buzzella, Ellard & Barlow, 2007; Eisenberg et al., 2001; Southam-Gerow & Kendall, 2002; Zeman, Cassano, Perry-Parrish & Stegall, 2006], и эти данные привели к разработке эмоционально – ориентированных программ лечения для детей и подростков (например, контекстная терапия для регулирования эмоций при детской депрессии [Kovacs et al., 2006], эмоционально ориентированная когнитивно-поведенческая терапия при тревожных расстройствах у детей [Suveg et al., 2018], унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств у молодых пациентов [Ehrenreich et al., 2009]). Однако с запаздыванием развивается рекомендуемый подход к применению эмпирических данных о выявленном трансдиагностическом механизме изменения (например, регуляции эмоций) для создания концептуализации клинического случая, что крайне важно для клиницистов, чтобы адаптировать подход к лечению в соответствии с потребностями пациента.